---

---

Глава 4.1. Биологические основы, классическая НКР (GBR) и ксеногенные биоматериалы

4.1.1. Биологическая концепция направленной костной регенерации: тетрада PASS

Концепция направленной костной регенерации (Guided Bone Regeneration, GBR) базируется на селективной механической изоляции анатомического дефекта барьерной мембраной, препятствующей миграции фибробластов слизисто-надкостничного лоскута и клеток эпителия слизистой оболочки полости рта в зону регенерации. Скорость пролиферации эпителиальных и соединительнотканных клеточных линий на порядок превосходит скорость мобилизации, адгезии и дифференцировки остеогенных клеток-предшественников (периваскулярных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга и камбиального слоя надкостницы). Барьерная сегрегация дефекта формирует замкнутую биологическую камеру, в пределах которой остеобластический дифферон беспрепятственно реализует остеогенез.

Фундаментальные биологические и биомеханические детерминанты успешной горизонтальной аугментации сформулированы в валидированной системе PASS-принципов (Wang & Boyapati):

                        ТЕТРАДА PASS
                             │
     ┌───────────────────────┼───────────────────────┐
     ▼                       ▼                       ▼
Primary Closure        Angiogenesis          Space Maintenance    Stability of Graft
(Герметизация лоскута) (Неоваскуляризация)   (Поддержание объема) (Механическая фиксация)

1. Primary Wound Closure (Первичное герметичное закрытие без натяжения)

• Биологический вектор: Герметизация раны изолирует область аугментации от агрессивной микробиоты слюны, предотвращая преждевременную бактериальную колонизацию биоматериала. Дегисценция лоскута с обнажением мембраны приводит к ее мгновенному инфицированию, резкому сдвигу локального pH в кислую сторону, ферментативному гидролизу коллагенового каркаса тканевыми и бактериальными коллагеназами и лизису регенерата.
• Хирургическая реализация: Достижение пассивной адаптации краев лоскута требует мобилизации вестибулярной и/или язычной порции слизисто-надкостничного комплекса:
  • Полнослойное отслаивание: отсепаровка распатором за пределы мукогингивального соединения (MGJ) с переходом на основание альвеолярного отростка.
  • Периостотомия (послабляющий разрез надкостницы): продольное рассечение надкостницы лезвием № 15/15c на глубину $0.5\text{–}1.0\text{ мм}$ параллельно альвеолярному гребню в апикальной части основания вестибулярного лоскута с последующей тупой диссекцией ножницами или марлевым тупфером в толще подслизистого слоя.
  • Шовный протокол: комбинированное послойное наложение горизонтальных матрацных швов (эверсия краев и снятие глубокого мышечного напряжения) в комбинации с узловыми адаптирующими швами (монофиламентные полиамидные или политетрафторэтиленовые нити 5-0 / 6-0).

2. Angiogenesis (Адекватное кровоснабжение и неоваскуляризация)

• Биологический вектор: Костная регенерация является облигатно ангиозависимым процессом. Без формирования сосудистой сети невозможны доставка оксигенированной крови, элиминация метаболитов и миграция эндотелиальных и перицитарных клеток, несущих остеогенный пул. Надкостница и реципиентное костное ложе выступают ключевыми донорами сосудистых почек.
• Хирургическая реализация:
  • Щадящее отношение к основанию лоскута (широкая ножка лоскута без избыточных дистальных вертикальных разрезов) для сохранения питающих артериальных ветвей.
  • Кортикотомия (декортикация ложа): нанесение множественных микроперфораций кортикальной пластинки тонким шаровидным твердосплавным бором ($0.8\text{–}1.0\text{ мм}$) на малых оборотах с обильным охлаждением физраствором. Данная манипуляция вскрывает гаверсовы каналы и эндостальные пространства губчатого вещества, высвобождая остеогенные клетки, факторы роста (VEGF, FGF-2, BMP-2) и способствуя форсированному прорастанию сосудистых капилляров в толщу гранулята.

3. Space Maintenance (Создание и сохранение объема)

• Биологический вектор: Новообразованная кость не способна самостоятельно преодолевать внешнее компрессионное воздействие мягкотканного лоскута при жевательных движениях и мышечных тракциях щечных и мимических мышц. Если объем под барьером коллабирует, в зоне дефицита формируется соединительнотканный тяж, а не костный регенерат.
• Хирургическая реализация:
  • Использование материалов с высоким модулем упругости и низкой скоростью биодеградации (депротеинизированный бычий костный минерал — DBBM). Частицы DBBM формируют ригидный минеральный каркас, предотвращающий проседание мягких тканей.
  • Применение формостабильных барьеров: титановые сетки (Ti-mesh), d-PTFE мембраны, армированные титановым каркасом, либо использование палаточных винтов (tenting screws) при применении мягких нативных коллагеновых мембран.

4. Stability of Wound and Graft (Механическая неподвижность аугментата)

• Биологический вектор: Микроподвижность гранул костного материала или мембраны свыше $100\text{–}150\text{ мкм}$ разрывает формирующиеся капиллярные ростки, провоцирует тканевую гипоксию и запускает дифференцировку мезенхимальных предшественников по фиброзному, а не остеобластическому пути. Результатом микросдвигов становится фиброзная инкапсуляция частиц заменителя кости.
• Хирургическая реализация:
  • Жесткая иммобилизация мембраны к костному остову при помощи титановых пинов (tacks) или микровинтов (osteosynthesis screws) как с вестибулярной, так и с оральной/язычной стороны.
  • Плотная укладка гранулята с гидратацией кровью пациента или фибриновыми экссудатами (концепция Sticky Bone) для консолидации массы частиц в единый неподвижный композит.

4.1.2. Доказательная эффективность ксеногенных матриксов: систематический аудит

Систематический обзор: de Azambuja Carvalho et al. (PMID: 31089897)

В систематическом обзоре de Azambuja Carvalho et al. (2019) выполнен детальный мета-анализ результативности применения ксеногенных костных матриксов при изолированной горизонтальной аугментации альвеолярного гребня:

   ┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
   │         МЕТА-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ (PMID: 31089897)          │
   ├──────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
   │ Первичный скрининг           │ 2610 публикаций               │
   │ Включено в финальный анализ  │ 29 клинических исследований   │
   │ Выборка пациентов            │ 610 человек                   │
   │ Общее число аугментаций      │ 853 костных трансплантата     │
   │ Инсталлировано имплантатов   │ 1325 дентальных имплантатов   │
   │ Средний горизонтальный gain  │ 4.44 мм                       │
   │ Общая частота осложнений     │ 7.85%                         │
   └──────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

Ключевые аналитические выводы исследования

:

1. Эффективность регенерации объема: Применение ксеногенных гранулятов (в чистом виде либо в композиции с аутогенной костной стружкой) под защитой коллагеновых мембран или титановых сеток обеспечивает средний прирост ширины альвеолярного гребня $4.44\text{ мм}$. Этого объема анатомически достаточно для ортопедически корректной установки дентальных имплантатов стандартного диаметра ($3.75\text{–}4.5\text{ мм}$) с сохранением щечной костной стенки толщиной не менее $1.5\text{–}2.0\text{ мм}$.
2. Тип биоматериала: В подавляющем большинстве протоколов ($n = 26$ из 29 исследований) применялись партикулированные (гранулированные) формы ксенографта. Использование монолитных ксеногенных блоков демонстрирует достоверно более высокий риск раннего инфицирования и несостоятельности интеграции по сравнению с гранулами.
3. Выживаемость дентальных имплантатов: В зонах аугментации было успешно установлено 1325 имплантатов. Показатели остеоинтеграции и отдаленной выживаемости имплантатов в ксеногенном регенерате оказались сопоставимы с показателями установки в интактную нативную кость.
4. Профиль осложнений: Совокупная частота хирургических осложнений составила $7.85\%$. При этом доминирующей проблемой являлась ранняя или отсроченная экспозиция мембраны/титановой сетки, возникающая вследствие избыточного натяжения лоскута или локальной ишемии краев разреза.

Клинический протокол Hämmerle et al. (PMID: 17956571): DBBM и биорезорбируемые мембраны

Исследование Hämmerle et al. (2008) представляет собой этапную работу, доказавшую состоятельность горизонтальной реконструкции альвеолярного гребня без забора аутогенных костных блоков, сопряженных с травматизацией донорской зоны и высокой морбидностью.

Дизайн и протокол вмешательства

:

• Выборка: 12 пациентов с выраженными горизонтальными костными дефектами в зонах планируемой имплантации.
• Биоматериалы: Депротеинизированный бычий костный минерал (DBBM, Bio-Oss) в форме гранул или блоков в комбинации с нативной свиной резорбируемой коллагеновой мембраной (Bio-Gide).
• Механическая фиксация: Мембрана стабилизировалась к альвеолярной кости при помощи биодеградируемых пинов из полимолочной кислоты (polylactic acid pins).
• Сроки созревания: Период закрытого заживления до повторного вмешательства (re-entry) составлял 9–10 месяцев.

ДИНАМИКА ШИРИНЫ ГРЕБНЯ ПО ПРОТОКОЛУ HÄMMERLE ET AL.

  Исходная ширина гребня:
  ███████░░░░░░░░░░ 3.2 мм

  Ширина при ре-энтри (через 9-10 мес):
  ███████████████ 6.9 мм  [Прирост +3.7 мм, p < 0.05]

Гистологические и макроскопические результаты при ре-энтри

:

1. Отсутствие воспалительных осложнений: Все 12 участков зажили первичным натяжением без единого случая дегисценции мягких тканей или обнажения коллагеновой мембраны.
2. Морфология регенерата: На этапе ре-энтри визуализировалось формирование плотной васкуляризированной костной ткани. Частицы DBBM были консолидированы в новообразованный костный матрикс. На поверхностных слоях аугментата отдельные гранулы сохраняли частичный контакт с костью, однако они не были инкапсулированы соединительной тканью, а механически заякорены в регенерат.
3. Клинический исход: В 11 из 12 клинических случаев сформированный объем позволил инсталлировать дентальные имплантаты в ортопедически правильную позицию со стандартным протоколом сверления и полным перекрытием костью всей поверхности внутрикостной резьбы.
4. Морфометрический прирост: Средняя ширина гребня увеличилась с 3.2 мм до 6.9 мм (средний чистый прирост — 3.7 мм, $p < 0.05$, критерий Вилкоксона).

4.1.3. Сравнительная характеристика барьерных систем: коллаген против каркасных сеток

Выбор барьерной системы определяет объемную стабильность аугментата и биологическую толерантность к осложнениям:

Параметр сравнения	Нативные свиные коллагеновые мембраны (I/III тип)	Сшитые коллагеновые мембраны (Cross-linked)	Неперфорированные/сетчатые титановые барьеры (Ti-mesh)
Биосовместимость	Высочайшая, физиологическая интеграция в слизистую	Умеренная, риск асептического воспаления	Инертная (титан Grade 4/5)
Барьерная функция	4–8 недель (быстрая биодеградация)	16–24 недели (замедленная резорбция)	Перманентная (требует второго этапа удаления)
Формостабильность	Нулевая (требует ригидного костного гранулята)	Низкая / средняя	Абсолютная (выдерживает давление мягких тканей)
Поведение при экспозиции	Спонтанная эпителизация при местной антисептике	Пролонгированное обнажение с деструкцией матрицы	Риск быстрого инфицирования всей конструкции
Потребность в пинах	Облигатна (минимизация сдвига гранул)	Облигатна	Облигатна (винты остеосинтеза $1.0\text{–}1.5\text{ мм}$)

4.1.4. Пошаговый клинико-хирургический протокол классической GBR

[1. Доступ] ────► [2. Подготовка] ────► [3. Фиксация мембраны] ────► [4. Графтинг] ────► [5. Натяжение/Ушивание]
  Паракрестальный     Декортикация ложа     Язычная/апикальная фиксация     Укладка DBBM/композита    Матрацные + узловые
  + релиз надкостницы микроборами (0.8 мм)  титановыми пинами              с послойным уплотнением   швы (без натяжения)

1. Разрез и отслаивание лоскута: Паракрестальный разрез в кератинизированной десне с язычным/небным смещением для формирования запаса щечного лоскута. Формирование полнослойного слизисто-надкостничного лоскута с обнажением дефекта и заходом минимум на $5\text{ мм}$ за его границы на стабильную материнскую кость.
2. Механическая подготовка костного ложа: Тщательный кюретаж остатков надкостницы и фиброзной ткани. Перфорация кортикальной пластинки шаровидным твердосплавным бором ($0.8\text{–}1.0\text{ мм}$) с формированием каналов с шагом $2\text{–}3\text{ мм}$ до появления капель крови.
3. Адаптация и апикальная фиксация мембраны: Нативная коллагеновая мембрана кроится по форме дефекта с нахлестом на здоровые края кости не менее 3 мм. Апикальный край мембраны жестко фиксируется к вестибулярной кортикальной пластинке минимум двумя титановыми пинами.
4. Укладка и уплотнение аугментата: Гранулят DBBM (размер частиц $0.25\text{–}1.0\text{ мм}$), смоченный венозной кровью или экссудатом PRF, наносится на дефект и послойно компактируется. Избыточная гиперкоррекция должна составлять не менее $20\text{–}30\%$ с учетом пространственной усадки. Мембрана перекидывается через гребень и фиксируется палатинально/язычно вторым рядом пинов.
5. Мобилизация лоскута и герметизация: Выполняется горизонтальная периостотомия вестибулярного лоскута. Критерий адекватности — пассивное перекрытие лоскутом операционной зоны с нахлестом краев на $4\text{–}5\text{ мм}$ без удерживания пинцетом. Наложение глубоких горизонтальных матрацных швов (нить PTFE 4-0) на расстоянии $4\text{ мм}$ от края раны с последующим закрытием линии разреза узловыми монофиламентными швами 5-0/6-0.

---

Академический библиографический список к подразделу 4.1

Глава 4.1. Биологические основы, классическая НКР (GBR) и биоматериалы

1. de Azambuja Carvalho et al. (2019)

• Библиографическое описание:
  de Azambuja Carvalho PH, Dos Santos Trento G, Moura LB, Cunha G, Gabrielli MAC, Pereira-Filho VA. Horizontal ridge augmentation using xenogenous bone graft-systematic review. Oral and Maxillofacial Surgery. 2019 Sep;23(3):271-279.
• PMID:31089897
• DOI:10.1007/s10006-019-00777-y
• Академическая аннотация:
  Систематический обзор и мета-анализ доказательной базы применения ксеногенных костных матриксов для изолированной горизонтальной реконструкции альвеолярного гребня. В финальный качественный и количественный синтез вошли 29 клинических исследований (выборка: 610 пациентов, 853 костных трансплантата, 1325 инсталлированных дентальных имплантатов). Средний показатель горизонтального прироста костной ткани (horizontal bone gain) составил $4.44\text{ мм}$, что обеспечивает достаточный объем костного ложа для ортопедически ориентированной установки имплантатов. В 26 исследованиях применялись партикулированные формы ксенографта под защитой коллагеновых мембран или титановых сеток. Совокупная частота хирургических осложнений составила $7.85\%$, при этом доминирующим нежелательным явлением признана экспозиция барьерной мембраны или титановой сетки вследствие ишемии или натяжения краев слизисто-надкостничного лоскута.

2. Hämmerle et al. (2008)

• Библиографическое описание:
  Hämmerle CH, Jung RE, Yaman D, Lang NP. Ridge augmentation by applying bioresorbable membranes and deproteinized bovine bone mineral: a report of twelve consecutive cases. Clinical Oral Implants Research. 2008 Jan;19(1):19-25.
• PMID:17956571
• DOI:10.1111/j.1600-0501.2007.01407.x
• Академическая аннотация:
  Проспективное клиническое исследование серии из 12 последовательных клинических случаев, оценивающее предсказуемость двухэтапной горизонтальной аугментации с использованием депротеинизированного бычьего костного минерала (DBBM, Bio-Oss) и нативной свиной резорбируемой коллагеновой мембраны (Bio-Gide), фиксированной полимолочными пинами. Период заживления до этапа повторного вмешательства (re-entry) составил 9–10 месяцев. Во всех 12 случаях достигнуто первичное заживление без дегисценций. Средняя ширина альвеолярного гребня статистически значимо увеличилась с $3.2\text{ мм}$ до $6.9\text{ мм}$ (чистый средний прирост составил $3.7\text{ мм}$, $p < 0.05$). В 11 из 12 участков сформированный объем позволил установить имплантаты в ортопедически правильную позицию с полным костным перекрытием поверхности резьбы.

3. Wang & Boyapati (2006)

• Библиографическое описание:
  Wang HL, Boyapati L. «PASS» principles for predictable bone regeneration. Implant Dentistry. 2006 Mar;15(1):8-17.
• PMID:16567996
• DOI:10.1097/01.id.0000204762.39826.0f
• Академическая аннотация:
  Фундаментальная концептуальная публикация, систематизирующая четыре базовых биологических детерминанта успешной костной регенерации в хирургической стоматологии — аббревиатуру PASS:
  1. Primary wound closure (первичное закрытие раны без натяжения для предотвращения бактериальной контаминации);
  2. Angiogenesis (адекватная васкуляризация зоны аугментации через кортикотомию ложа и сохранение надкостничных сосудистых сплетений);
  3. Space maintenance / creation (создание и поддержание объема дефекта формостабильными материалами и каркасными мембранами во избежание коллапса лоскута);
  4. Stability of wound and graft (жесткая механическая иммобилизация кровяного сгустка, биоматериала и мембраны для предотвращения фиброзной дифференцировки при микроподвижности).

4. Buser et al. (1990)

• Библиографическое описание:
  Buser D, Brägger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clinical Oral Implants Research. 1990 Dec;1(1):22-32.
• PMID:2099209
• DOI:10.1034/j.1600-0501.1990.010105.x
• Академическая аннотация:
  Основополагающее трансляционное исследование, впервые продемонстрировавшее перенос принципов направленной тканевой регенерации (GTR) на костные дефекты челюстей (GBR). На клинических и гистологических моделях подтверждена концепция селективной барьерной сегрегации: механическая изоляция дефекта мембраной из политетрафторэтилена (e-PTFE) исключает конкурентную инвазию соединительнотканных фибробластов и клеток покровного эпителия, создавая защищенную остеогенную камеру для беспрепятственной костной репарации.

5. Schenk et al. (1994)

• Библиографическое описание:
  Schenk RK, Buser D, Hardwick WR, Dahlin C. Healing pattern of bone regeneration in membrane-protected defects: a histologic and histomorphometric study in the canine mandible. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 1994;9(1):13-29.
• PMID:8150508
• DOI: Не присвоен (индексировано в PubMed / National Library of Medicine)
• Академическая аннотация:
  Классическое гистоморфометрическое исследование пространственно-временных фаз остеогенеза в условиях направленной костной регенерации. Авторы описали непрерывный каскад структурных преобразований: стабилизация фибринового сгустка, направленный ангиогенез вдоль внутренней поверхности барьера, отложение грубоволокнистой («плетеной») кости вдоль новообразованных сосудистых аркад с последующей прогрессивной пластинчатой компактизацией (remodeling) в зрелую гаверсову кость. Исследование экспериментально доказало критическое значение стабильности механического пространства под мембраной для поддержания остеогенного вектора.

6. Simion et al. (1994)

• Библиографическое описание:
  Simion M, Dahlin C, Blair K, Schenk RK. Effect of different microstructures of e-PTFE membranes on bone regeneration and soft tissue response: a histologic study in shark-skin and standard e-PTFE membranes. Journal of Periodontology. 1994 Sep;65(9):883-891.
• PMID:7807357
• DOI:10.1902/jop.1994.65.9.883
• Академическая аннотация:
  Экспериментально-клиническая работа, посвященная клеточному ответу и барьерной роли различных микроструктур политетрафторэтиленовых мембран. В исследовании верифицирована взаимосвязь между плотностью пор мембраны, проницаемостью для тканевых жидкостей, клеточной окклюзией и рисками инфекционной контаминации при преждевременном обнажении барьера в полость рта.

7. Rothamel et al. (2005)

• Библиографическое описание:
  Rothamel D, Schwarz F, Sager M, Herten M, Sculean A, Becker J. Biodegradation of differently cross-linked and non-cross-linked collagen membranes: an experimental study in the rat. Clinical Oral Implants Research. 2005 Jun;16(3):369-378.
• PMID:15885088
• DOI:10.1111/j.1600-0501.2005.01108.x
• Академическая аннотация:
  Сравнительное морфологическое исследование кинетики тканевой интеграции, васкуляризации и биодеградации нативных (non-cross-linked) и химически сшитых (cross-linked) коллагеновых мембран. Работа показала, что нативные мембраны свиного происхождения (I и III типов) отличаются превосходной биосовместимостью, трансмембранной васкуляризацией и минимальной воспалительной реакцией, но имеют ограниченный барьерный период (до 4–8 недель). Искусственная сшивка волокон глютаральдегидом или рибозой существенно продлевает устойчивость к резорбции, однако сопровождается цитотоксическими эффектами, снижением тканевой перфузии и риском ишемического изъязвления перекрывающего лоскута.

8. Urban et al. (2013)

• Библиографическое описание:
  Urban IA, Nagursky H, Lozada JL, Nagy K. Horizontal ridge augmentation with a resorbable membrane and particulated autogenous bone with or without deproteinized bovine bone mineral: a prospective case series in 22 patients. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2013 Mar-Apr;28(2):421-428.
• PMID:23527343
• DOI:10.11607/jomi.2707
• Академическая аннотация:
  Проспективное клиническое исследование на 22 пациентах, оценивающее эффективность протокола «сосисочной техники» (Sausage Technique). Методика базируется на комбинации аутогенной костной стружки с DBBM (соотношение 1:1) и жесткой двухсторонней фиксации нативной свиной коллагеновой мембраны титановыми микропинами (tacks). Достигнут средний горизонтальный прирост гребня $5.68\text{ мм}$ при минимальной частоте осложнений. Исследование подтвердило, что абсолютная механическая иммобилизация биоматериала под натянутой коллагеновой мембраной позволяет добиваться показателей регенерации, сопоставимых с каркасными титановыми сетками и e-PTFE мембранами.

---

Глава 4.2. Аутогенные костные блоки, пресс-фит цилиндры и геометрические адаптации

4.2.1. Биологический профиль и динамика ремоделирования аутогенной костной ткани

Аутогенная кость исторически признана эталонным стандартом («золотым стандартом») реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области благодаря уникальному сочетанию трех основополагающих регенеративных механизмов:

1. Остеогенез: Непосредственный синтез костного матрикса выжившими остеобластами и остеоцитами, трансплантированными в составе костного графта, при условии ранней диффузной нутриции из реципиентного ложа.
2. Остеоиндукция: Стимуляция остеогенной дифференцировки периваскулярных мезенхимальных стромальных клеток реципиентного ложа эндогенными костными морфогенетическими белками (BMP-2, BMP-7), факторами роста фибробластов (FGF) и трансформирующим фактором роста (TGF-$\beta$), высвобождающимися в процессе остеокластической резорбции трансплантата.
3. Остеокондукция: Формирование трехмерного минерально-коллагенового матрикса (скаффолда), обеспечивающего направленное клеточное прикрепление и капиллярное прорастание.

                           БИОЛОГИЧЕСКИЙ ТРИАДНЫЙ КАСКАД АУТОГРАФТА
                                                │
                 ┌──────────────────────────────┼──────────────────────────────┐
                 ▼                              ▼                              ▼
            Остеогенез                   Остеоиндукция                  Остеокондукция
   (Выжившие клетки трансплантата) (BMP-2/7, TGF-β, VEGF)       (Естественный трабекулярный скаффолд)

Динамика заживления и проблема спонтанной резорбции

Несмотря на превосходную остеоинтеграцию, монолитные кортикально-губчатые блоки сталкиваются с феноменом ползущего замещения (creeping substitution), при котором фаза остеокластической деструкции опережает новообразование кости. Без механической защиты и медленно резорбируемого барьера чистые кортикальные аутогенные блоки подвержены ранней поверхностной резорбции, достигающей $30\text{–}60\%$ от первоначального объема в течение первых 4–6 месяцев заживления.

• Кортикальная кость: Обеспечивает максимальную первичную жесткость и устойчивость к компрессии лоскута, однако характеризуется низкой плотностью жизнеспособных клеточных элементов и замедленной неоваскуляризацией через плотные гаверсовы каналы.
• Губчатая кость: Обладает развитой сосудистой сетью и высокой концентрацией остеогенных клеток, быстро васкуляризируется, но подвержена стремительной остеокластической резорбции при отсутствии экранирования.

Для преодоления этих ограничений, устранения необходимости обширного забора кости из внеротовых источников (гребень подвздошной кости, свод черепа) и снижения морбидности донорских зон в современной имплантологии разработаны геометрически адаптированные протоколы: трепанационные пресс-фит цилиндры, перевернутые блоки из зоны остеотомии и васкуляризированные лоскуты.

4.2.2. Пресс-фит цилиндры из ретромолярной зоны: протокол Streckbein et al. (PMID: 24503390)

Традиционный забор монолитного кортикального блока из ветви нижней челюсти требует применения пил, пьезохирургических насадок, формирования широкого доступа с риском повреждения нижнего альвеолярного нерва и фиксации трансплантата винтами остеосинтеза. Протокол, предложенный Streckbein et al. (2014), базируется на миниинвазивном заборе костных столбиков трепанами и их фиксации по принципу механического расклинивания (press-fit).

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│          КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ BONE CORE MICRONIK (PMID: 24503390)           │
├──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│ Дизайн исследования          │ Ретроспективный когортный анализ             │
│ Объем выборки                │ 41 пациент (51 зона аугментации)             │
│ Количество имплантатов       │ 71 дентальный имплантат                      │
│ Донорская зона               │ Ретромолярная область (ramus mandibulae)     │
│ Инструмент забора            │ Полый трепан (внутренний диаметр 3.5–5.0 мм) │
│ Способ фиксации в дефекте    │ Пресс-фит (press-fit) БЕЗ фиксирующих винтов │
│ Дополнительный барьер        │ Отсутствовал (мембраны не использовались)    │
│ Выживаемость трансплантатов  │ 98.0% (50 из 51 реконструированного участка) │
│ Кумулятивная выживаемость ИЭ │ 98.6% (70 из 71 имплантата)                  │
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

Хирургическая концепция и биологическое обоснование

Методика исключает применение титановых фиксирующих винтов и остеосинтетических пластин, устраняя необходимость повторной инвазии для их эксплантации перед установкой имплантатов:

1. Атравматичный забор трансплантата: В ретромолярной области или области угла нижней челюсти формируется доступ. При помощи полого хирургического трепана под обильным физиологическим охлаждением выпиливаются кортикально-губчатые цилиндры заданного диаметра (чаще $3.5\text{–}5.0\text{ мм}$).
2. Формирование реципиентного ложа: В зоне атрофии альвеолярного гребня тем же трепаном (либо калиброванной фрезой аналогичного диаметра) формируется соответствующее цилиндрическое посадочное углубление в кортикальной пластинке.
3. Механическая инсерция (Press-Fit): Забранный цилиндрический костный столб вводится в подготовленное углубление легкими ударами хирургического молотка через адаптер. За счет прецизионного соответствия диаметров достигается абсолютная фрикционная механическая фиксация (press-fit), полностью исключающая микроподвижность без использования винтов.
4. Контурная адаптация: Выступающая над гребнем часть цилиндра служит биологической опорой для увеличения щечно-язычной ширины. В протоколе Streckbein et al. аугментация выполнялась изолированно, без перекрытия коллагеновыми или синтетическими мембранами.

СХЕМА ПРЕСС-ФИТ ФИКСАЦИИ ЦИЛИНДРА (STRECKBEIN ET AL.)

         Узкий альвеолярный гребень
                   │
                   ▼
         ┌───────────────────┐
         │     │       │     │
         │  К  │   Г   │  К  │   К - Кортикальная кость
         │  О  │   У   │  О  │   Г - Губчатая кость
         │  Р  │   Б   │  Р  │
         │     │       │     │
         └─────┴───────┴─────┘
                 │
                 │ 1. Трепанация посадочного ложа
                 ▼
         ┌───────┐   ┌───────┐
         │  КОР  │   │  КОР  │
         │       └───┘       │ ◄── Канал под цилиндр
         │       ГУБКА       │
         └───────────────────┘
                 │
                 │ 2. Введение аутогенного цилиндра (Press-fit)
                 ▼
             ┌───────────┐
             │ АУТОГЕННЫЙ│ ◄── Пресс-фит блок выступает латерально
         ┌───┤  ЦИЛИНДР  ├───┐    для горизонтального расширения
         │КОР│ (Ретромол)│КОР│
         │   └───────────┘   │
         │       ГУБКА       │
         └───────────────────┘

Клинические и гистологические результаты

• Интеграция костной ткани: Из 51 реконструированного участка 50 успешно консолидировались (успешность аугментации $98.0\%$). Лишь в 1 случае наблюдалась частичная секвестрация трансплантата.
• Остеоинтеграция имплантатов: В реконструированные зоны было инсталлировано 71 имплантат. Кумулятивная выживаемость составила $98.6\%$ в течение периода наблюдения до нескольких лет.
• Преимущества методики: Исключение затрат на остеосинтез, отсутствие микроподвижности на границе цилиндра и реципиентной стенки, быстрое центростремительное врастание сосудов через губчатое ядро цилиндра и значительное сокращение времени операции.

4.2.3. Концепция перевернутого костного блока (Inverted Bone Block): протокол AlRowis et al. (PMID: 39160727)

Традиционная подготовка костного ложа под дентальный имплантат предполагает удаление костной ткани сверлами, при котором значительный объем аутогенной кости превращается в стружку или теряется в аспирационной системе. Методика перевернутого костного блока (Inverted Bone Block Technique), предложенная AlRowis et al. (2024), представляет собой ультраконсервативный одноэтапный подход локального забора кости непосредственно из зоны планируемой имплантации.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│          ПРОТОКОЛ INVERTED BONE BLOCK TECHNIQUE (PMID: 39160727)            │
├──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│ Дизайн исследования          │ Описание клинической техники и серии случаев │
│ Локализация вмешательства    │ Зоны с локальным щечным дефицитом гребня     │
│ Донорская зона               │ Непосредственно ложе будущего имплантата     │
│ Инструмент забора            │ Хирургический трепан малого диаметра         │
│ Геометрическая манипуляция   │ Инверсия (ротация на 180°) и смещение латер. │
│ Этапность                    │ Одноэтапная: аугментация + имплантация       │
│ Дополнительные материалы     │ Коллагеновая мембрана + PRF / Sticky Bone    │
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

Пошаговый хирургический протокол

1. Топографический анализ дефекта: Методика показана при наличии узкого гребня с достаточной высотой кости, когда при стандартном сверлении неизбежно обнажается вестибулярная поверхность имплантата (дехисценция или фенестрация).
2. Трепанационная остеотомия: Вместо классических спиральных сверл остеотомия начинается полым трепаном, диаметр которого соответствует диаметру апикальной части планируемого имплантата. Трепан погружается на запланированную глубину, вырезая интактный костный цилиндр (кортикально-губчатый столб).
3. Эксплантация костного сердечника: Костный столб аккуратно отделяется от основания элеватором и извлекается.
4. Инверсия и ротация (Inversion): Полученный костный блок переворачивается плотной кортикальной пластинкой наружу или ориентируется кортикальным краем апикально/латерально в зависимости от геометрии щечного дефекта.
5. Инсталляция имплантата: В сформированное трепаном цилиндрическое ложе немедленно устанавливается дентальный имплантат, достигающий первичной механической стабильности за счет апикального заклинивания в нативной кости.
6. Латеральная фиксация перевернутого блока: Извлеченный костный блок укладывается на обнаженную вестибулярную поверхность имплантата и фиксируется микровинтом либо заклинивается между имплантатом и сохранившимися костными краями гребня.
7. Барьерное экранирование: Сформированный комплекс перекрывается резорбируемой коллагеновой мембраной для изоляции от соединительнотканных клеток лоскута.

МЕХАНИКА МЕТОДИКИ ПЕРЕВЕРНУТОГО КОСТНОГО БЛОКА (INVERTED BONE BLOCK)

 1. Исходный узкий гребень   2. Забор трепаном        3. Инверсия и фиксация щечно
   (дефицит вестибулярно)      костного столбика        с установкой имплантата

        ВЕСТ    ОРАЛ                ВЕСТ    ОРАЛ             ВЕСТ           ОРАЛ
          │      │                    │      │                 │             │
          ▼      ▼                    ▼      ▼                 ▼             ▼
        ┌──┐   ┌──┐                 ┌──┐   ┌──┐              ┌──┐          ┌──┐
        │  │   │  │                 │  │   │  │              │  │┌────────┐│  │
        │  │   │  │                 │  │   │  │              │  ││ ПЕРЕВ. ││  │
        │  │   │  │       ───►      │  └───┘  │    ───►      │  ││  БЛОК  ││ИМ│
        │  │   │  │                 │    ▲    │              │  ││ (Корт. ││ПЛ│
        │  └───┘  │                 │    │    │              │  ││ наружу)││АН│
        │         │                 │ Ложе под│              │  │└────────┘│Т │
        │         │                 │ имплант │              │  │          │  │
        └─────────┘                 └─────────┘              └──┴──────────┴──┘
                                                                       ▲
                                                                  Фиксация щечно
                                                                  + мембрана

Преимущества биологической инверсии

• Нулевая морбидность донорской зоны: Полностью отсутствует потребность во втором хирургическом поле (подбородок, ветвь челюсти или бугор).
• Идеальное гистологическое соответствие: Локальная аутогенная кость обладает максимальной жизнеспособностью, не подвергается термическому некрозу при медленной трепанации и быстро реваскуляризируется.
• Сокращение сроков реабилитации: Объединение этапов забора кости, горизонтальной реконструкции и установки имплантата сокращает общее время лечения на 4–6 месяцев по сравнению с традиционными протоколами блочной пластики.

4.2.4. Одноэтапный слизисто-надкостничный костный лоскут: протокол Xu et al. (PMID: 39923076)

Критическим недостатком классических свободных костных блоков является их полная аваскулярность на момент пересадки. Реваскуляризация свободного трансплантата происходит медленно, исключительно за счет прорастания капилляров из реципиентного ложа, что создает высокий риск ишемического некроза и резорбции. Протокол одноэтапного васкуляризированного слизисто-надкостничного костного лоскута (Mucosa-Periosteal Bone Flap), разработанный Xu et al. (2025), решает эту фундаментальную биологическую проблему путем сохранения интактного сосудистого питания перемещаемого костного сегмента.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│        ПРОТОКОЛ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО КОСТНОГО ЛОСКУТА (PMID: 39923076)       │
├──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│ Дизайн исследования          │ Клиническое проспективное когортное исслед.  │
│ Биологический принцип        │ Сохранение надкостничного кровоснабжения     │
│ Структура перемещаемого слоя │ Трехкомпонентная: слизистая + периост + кость│
│ Механизм мобилизации         │ Сегментарная субкортикальная остеотомия      │
│ Одномоментная имплантация    │ Реализуется при наличии базальной кости      │
│ Сохранение объема (Gain)     │ Стабильный прирост без ранней резорбции      │
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

Хирургическая техника и архитектоника лоскута

В отличие от методик расщепления гребня, где костная пластинка надламывается и теряет контакт с надкостницей при отслаивании полнослойного лоскута, методика Xu et al. сохраняет непрерывную анатомическую связь «слизистая оболочка — надкостница — вестибулярная кортикальная пластинка»:

1. Дизайн лоскута: Формируется модифицированный трапециевидный или конвертный разрез с сохранением широкого питающего основания в апикальной части преддверия полости рта.
2. Формирование остеотомических границ: При помощи пьезохирургического наконечника или тонких микропил через точечные надкостничные разрезы выполняются две вертикальные остеотомии и одна апикальная горизонтальная остеотомия вестибулярной кортикальной пластинки. При этом слизистая оболочка и надкостница не отслаиваются от костного фрагмента.
3. Мобилизация костно-слизистого комплекса: Пьезотомом или изогнутыми долотами кортикальный костный сегмент мобилизуется в вестибулярном направлении («зеленая веточка» или полная латерализация). Надкостничное сосудистое сплетение остается интактным, обеспечивая полноценную нутритивную поддержку остеоцитам мобилизованного костного щита.
4. Установка имплантата и заполнение межкортикального пространства: В сформированное ложе инсталлируется дентальный имплантат. Пространство, образовавшееся между перемещенным васкуляризированным костным лоскутом и телом имплантата/базальной костью, заполняется аутогенной костной стружкой или композитом с ксеноматериалом (DBBM).
5. Фиксация и первичное закрытие: Сам васкуляризированный фрагмент может стабилизироваться микровинтом. Слизисто-надкостничный комплекс пассивно укладывается на место без натяжения, так как эластичность мягких тканей обеспечивает адекватное перекрытие расширенного гребня.

АНАТОМИЧЕСКАЯ АРХИТЕКТОНИКА ЛОСКУТА XU ET AL.

              Классический свободный блок                Васкуляризированный лоскут Xu et al.
             (Аваскулярный, отслоен от мягких)           (Единый слизисто-надкостнично-костный блок)

                 Слизисто-надкостничный                          Слизисто-надкостничный
                         лоскут                                          лоскут
                           │                                               │
                           ▼                                               ▼
                     ~~~~~~~~~~~~~                                   ~~~~~~~~~~~~~
                     ~~~~~~~~~~~~~                                   ~~~~~~~~~~~~~  (Не отслоен!)
                                                                     ═════════════  Надкостница
                     ┌───────────┐                                   ┌───────────┐
                     │ СВОБОДНЫЙ │                                   │  КОСТНЫЙ  │  Интактные
                     │КОСТН. БЛОК│                                   │    ЩИТ    │  сосуды
                     └───────────┘                                   └───────────┘
                           │                                               │
                   [Риск резорбции]                               [Прямой кровоток]

Сравнительные биологические преимущества

• Исключение ишемической фазы: Мобилизованная кость не проходит через фазу тотального аваскулярного некроза. Остеоциты внутри лакун сохраняют метаболическую активность.
• Минимизация резорбции: Устранение фазы «ползущего замещения» предотвращает быструю потерю объема вестибулярного контура, характерную для свободных аутогенных трансплантатов.
• Устойчивость к инфицированию: Наличие прямого микроциркуляторного русла гарантирует быструю доставку иммунокомпетентных клеток (нейтрофилов, макрофагов) в зону хирургического вмешательства, резко снижая риск бактериального обсеменения.

4.2.5. Сравнительный анализ методик аутогенной аугментации

Выбор между классическими блоками, пресс-фит цилиндрами, перевернутыми блоками и васкуляризированными лоскутами базируется на оценке пространственной геометрии дефекта, доступности донорских зон и анатомических рисков:

Параметр сравнения	Пресс-фит цилиндры (Streckbein et al.)	Перевернутый блок (AlRowis et al.)	Васкуляризированный лоскут (Xu et al.)	Классический блок из ветви челюсти
Донорская зона	Ретромолярная зона (трепан)	Ложе имплантата (локально)	Локальный альвеолярный край	Ветвь / симфиз нижней челюсти
Морбидность пациента	Низкая (миниинвазивно)	Нулевая (дополнительной зоны нет)	Низкая / средняя	Высокая (отек, парестезии, боли)
Фиксация винтами	Не требуется (расклинивание)	Опционально (1 микровинт)	Опционально (1 микровинт)	Облигатна (1–2 винта остеосинтеза)
Потребность в мембране	Отсутствует (в оригинале)	Облигатна (коллаген / PRF)	Не требуется / опционально	Облигатна (барьер от резорбции)
Кровоснабжение графта	Вторичное (губчатая диффузия)	Вторичное (локальный контакт)	Первичное (сохраненный периост)	Вторичное (замедленное)
Степень резорбции	Минимальная ($< 10\%$)	Низкая	Минимальная	Выраженная ($30\text{–}50\%$)
Этапность лечения	Преимущественно 2 этапа	Строго 1 этап	1 этап	2 этапа (4–6 мес. созревания)

---

Академический библиографический список к подразделу 4.2

Глава 4.2. Аутогенные костные блоки, пресс-фит цилиндры и геометрические адаптации

1. Streckbein et al. (2014)

• Библиографическое описание:
  Streckbein P, Kähling C, Wilbrand JF, Malik CY, Schaaf H, Preissner S, Howaldt HP. Horizontal alveolar ridge augmentation using autologous bone cores: a retrospective study with 41 patients. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2014 Jul;42(5):387-392.
• PMID:24503390
• DOI:10.1016/j.jcms.2013.11.009
• Академическая аннотация:
  Ретроспективное клиническое исследование, оценивающее предсказуемость методики миниинвазивной горизонтальной аугментации альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей с использованием аутогенных цилиндрических костных столбиков (bone cores). Забор трансплантатов диаметром 3.5–5.0 мм осуществлялся калиброванными полыми трепанами из ретромолярной области нижней челюсти (ramus mandibulae). Фиксация цилиндров в реципиентном костном ложе осуществлялась по биомеханическому принципу фрикционной посадки и расклинивания (press-fit) без использования титановых винтов остеосинтеза и без перекрытия барьерными мембранами. В выборку вошел 41 пациент (51 зона аугментации, 71 установленный имплантат). Успешная консолидация трансплантатов зафиксирована в 98.0% случаев (50 из 51 участка), а кумулятивная выживаемость дентальных имплантатов составила 98.6%. Протокол доказал возможность исключения второго хирургического этапа по удалению крепежных металлоконструкций и существенного снижения морбидности донорской зоны.

2. AlRowis et al. (2024)

• Библиографическое описание:
  AlRowis R, AlQabbani A, AlHelal A, AlKindi M. Inverted Bone Block Technique for Horizontal Ridge Augmentation: A Surgical Innovation. Case Reports in Dentistry. 2024 Aug 14;2024:3916072.
• PMID:39160727
• DOI:10.1155/2024/3916072
• Академическая аннотация:
  Клинико-хирургическое описание ультраконсервативной методики «перевернутого костного блока» (Inverted Bone Block Technique) для одномоментного устранения локального щечного дефицита гребня при дентальной имплантации. Протокол исключает формирование отдаленного донорского ложа: забор кортикально-губчатого костного столбика производится трепаном малого диаметра непосредственно из зоны препарирования остеотомического канала будущего имплантата. Полученный костный сердечник подвергается геометрической инверсии (ротации на 180° с позиционированием плотной кортикальной пластинки латерально) и адаптируется к вестибулярной поверхности имплантата для перекрытия зоны дегисценции/фенестрации под защитой мембраны и фибринового концентрата. Методика обеспечивает стопроцентную утилизацию локального остеогенного субстрата и сокращает сроки реабилитации за счет одноэтапного хирургического протокола.

3. Xu et al. (2025)

• Библиографическое описание:
  Xu Y, Zhang W, Wang C, Liu J. Single-stage mucosa-periosteal bone flap for horizontal alveolar ridge augmentation: A prospective clinical cohort study. Clinical Implant Dentistry and Related Research / BMC Oral Health. 2025 Feb 8;25(1):202.
• PMID:39923076
• DOI:10.1186/s12903-025-05539-9
• Академическая аннотация:
  Проспективное клиническое исследование результативности одноэтапной латеральной аугментации с использованием васкуляризированного слизисто-надкостничного костного лоскута (mucosa-periosteal bone flap). В отличие от методик пересадки свободных аваскулярных костных блоков, данный протокол сохраняет непрерывность микроциркуляторного русла надкостницы и прикрепленной слизистой над вестибулярной кортикальной пластинкой в момент выполнения сегментарной остеотомии и ее латерального смещения. За счет персистирующего прямого кровоснабжения предотвращается развитие ишемического некроза и феномена «ползущего замещения» (creeping substitution), что сводит к минимуму раннюю поверхностную резорбцию мобилизованного костного щита и обеспечивает предсказуемую пространственную интеграцию одномоментно установленных дентальных имплантатов.

4. Khoury & Hanser (2015)

• Библиографическое описание:
  Khoury F, Hanser T. Mandibular bone block harvesting from the retromolar region: a 10-year prospective clinical study. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2015 May-Jun;30(3):688-697.
• PMID:26009920
• DOI:10.11607/jomi.3862
• Академическая аннотация:
  Десятилетнее проспективное клиническое исследование (3874 забора костных блоков у 3328 пациентов), документирующее безопасность, воспроизводимость и морбидность забора кортикальных трансплантатов из ретромолярной зоны нижней челюсти с помощью технологии MicroSaw. В исследовании детально описана биологическая концепция тонких костных пластинок (Split Bone Block Technique / концепция Кюри), где расщепленный на пластины толщиной около 1 мм кортикал используется в качестве жесткого биологического каркаса, фиксируемого дистантно микровинтами, а межкортикальное пространство заполняется плотно упакованной аутогенной костной стружкой. Подтвержден высокий уровень безопасности: риск постоянного сенсорного дефицита краевого нижнеальвеолярного нерва составил менее 0.1%, а частота вторичных инфекционных осложнений — 1.2%.

5. Sakkas et al. (2017)

• Библиографическое описание:
  Sakkas A, Wilde F, Heufelder M, Winter K, Schramm A. Autogenous bone grafts in oral implantology-is it still a «gold standard»? A consecutive review of 279 patients with 434 augmented sites. Journal of Clinical Medicine. 2017 Jul 1;6(7):66.
• PMID:28671591
• DOI:10.3390/jcm6070066
• Академическая аннотация:
  Крупное когортное исследование (279 пациентов, 434 реконструированные зоны челюстей, 770 инсталлированных дентальных имплантатов), анализирующее клиническую состоятельность аутогенных трансплантатов из различных интраоральных и экстраоральных источников (подбородочный симфиз, ветвь нижней челюсти, бугор верхней челюсти, гребень подвздошной кости). В работе показана совокупная успешность приживления аутогенных костных блоков на уровне 96.8% и выживаемость имплантатов 97.4% при сроках наблюдения до 5 лет. Авторы критически разбирают риски спонтанной резорбции трансплантатов и подчеркивают необходимость жесткой фиксации, предупреждения перфорации мягкотканных лоскутов и защиты аутогенного блока медленно резорбируемыми материалами для поддержания контура гребня.

6. Nkenke & Neukam (2014)

• Библиографическое описание:
  Nkenke E, Neukam FW. Autogenous bone harvesting and grafting in advanced jaw resorption: morbidity, resorption and implant survival. European Journal of Oral Implantology. 2014 Summer;7 Suppl 2:S203-219.
• PMID:24977256
• DOI: Не присвоен (индексировано в NLM/PubMed)
• Академическая аннотация:
  Систематический аналитический обзор Европейской ассоциации остеоинтеграции (EAO), посвященный оценке морбидности донорских зон, степени объемной усадки трансплантатов и отдаленной остеоинтеграции имплантатов при использовании различных аутогенных костных протоколов. В обзоре доказано, что внутриротовые донорские участки (ветвь нижней челюсти и угол челюсти) обладают существенно более благоприятным профилем безопасности и низкой частотой осложнений по сравнению с внеротовыми зонами. Показано, что объемная потеря аутогенного костного блока в фазе ремоделирования может варьировать от 20% до 50% без надлежащего защитного экранирования барьерными системами.

---

Глава 4.3. Методики расщепления альвеолярного гребня (Ridge Split / Expansion)

4.3.1. Биомеханические границы расщепления и дистракционного остеогенеза

Методики продольной остеотомии и латерализации кортикальных пластинок (Ridge Split / Ridge Expansion) основаны на пластической деформации костной ткани альвеолярного гребня. В отличие от блочной пластики или направленной костной регенерации (GBR), где регенерация происходит эктопически по отношению к нативному контуру кости, расщепление трансформирует остаточный гребень в четырехстеночный или пятистеночный внутрикостный дефект. Внутренние поверхности расщепленных кортикальных стенок сохраняют интактные остеогенные клетки и эндостальное кровоснабжение, что обеспечивает ускоренную центростремительную консолидацию межкортикального пространства.

Однако ключевым биомеханическим фактором риска классического расщепления является неконтролируемый перелом вестибулярного костного фрагмента (greenstick fracture с переходом в полный отрыв), ведущий к ишемическому некрозу отломанной пластинки при ее отслоении от надкостницы.

Сравнительный аудит: расщепление гребня против горизонтального дистракционного остеогенеза (Funaki et al., PMID: 19121955)

В фундаментальном экспериментально-сравнительном исследовании Funaki et al. (PMID: 19121955) на экспериментальной модели узкого альвеолярного гребня проведена прямая оценка двух концепций горизонтальной реконструкции: горизонтального дистракционного остеогенеза (DO) с использованием титановой сетчатой пластины (titanium mesh plate) и классического расщепления кости (Bone-Splitting) без костной пластики:

                     СРАВНИТЕЛЬНАЯ БИОМЕХАНИКА (PMID: 19121955)
                                          │
            ┌─────────────────────────────┴─────────────────────────────┐
            ▼                                                           ▼
Горизонтальная дистракция (DO)                             Расщепление гребня (Bone-Splitting)
- Медленная дозированная тракция (векторная)               - Одномоментная механическая латерализация
- Тканевый гистогенез Ilizarov                             - Формирование надлома («зеленая веточка»)
- Отсутствие костного графта                               - Риск отрыва и резорбции щечной пластинки
- Высокий прирост, но вторичный демонтаж дистрактора       - Высокая чувствительность к плотности кости (D2 vs D4)

Ключевые выводы исследования Funaki et al.

1. Качество новообразованного регенерата: Горизонтальный дистракционный остеогенез обеспечивает направленное формирование зрелой высокоминерализованной пластинчатой кости в межсегментарном промежутке исключительно за счет механического растяжения тканевого регенерата (tensional stress vector) без применения остеопластических материалов.
2. Ограничения классического расщепления: При одномоментном расщеплении без костного графта и без жесткой фиксации объем новообразованной кости лимитирован эластичностью вестибулярной пластинки. При чрезмерном латеральном давлении возникает риск авульсии костного фрагмента, потери периостальной васкуляризации и последующего остеокластического лизиса вестибулярной стенки.
3. Клиническая трансляция: Дистракционный остеогенез демонстрирует максимальную предсказуемость при экстремальной атрофии, однако требует наличия достаточной базальной опоры, сложного оборудования и повторного вмешательства для удаления металлоконструкций. Это стимулировало эволюцию методик расщепления в сторону контролируемых сегментарных остеотомий (CARS, Split-box) и гидродинамической пластической компактизации (Osseodensification).

4.3.2. Персонализированное расщепление во фронтальном отделе верхней челюсти: протокол CARS (Froum et al., PMID: 34076636)

Анатомия фронтального отдела верхней челюсти (класс 3 и 4 по Cawood & Howell) характеризуется тонким кортикальным слоем, выраженными подносовыми вдавлениями и высоким риском эстетического провала при ретракции десневого края. Традиционное долотное расщепление в этой зоне сопряжено с переломом хрупкой вестибулярной стенки и смещением края лунки апикально.

Протокол Custom Alveolar Ridge-Splitting (CARS), разработанный Froum et al. (PMID: 34076636), представляет собой персонализированную, строго дозированную методику горизонтальной аугментации узкого гребня во фронтальном отделе верхней челюсти:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                 ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТОКОЛА CARS (PMID: 34076636)              │
├──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│ Авторы и источник            │ Froum SJ, Kadi RO, Wangsrimongkol B, et al.  │
│                              │ Int J Periodontics Restorative Dent, 2021    │
│ Дизайн исследования          │ Ретроспективный анализ серии клинич. случаев │
│ Локализация вмешательства    │ Атрофичный фронтальный отдел верхней челюсти │
│ Инструментарий остеотомии    │ Пьезохирургические микропилы / тонкие диски  │
│ Способ фиксации сегмента     │ Межкортикальные винты / дентальные импланты  │
│ Аугментация зазора           │ Партикулированный алло-/ксенографт + барьер  │
│ Клинический результат        │ Стабильный горизонтальный gain, сохранение   │
│                              │ эстетического контура мягких тканей          │
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

Хирургические этапы протокола CARS:

1. Пьезохирургическая прецизионная остеотомия: Выполняется крестальный продольный разрез кости ультразвуковой микропилой с минимальной толщиной пропила ($0.2\text{–}0.3\text{ мм}$), строго повторяющий индивидуальный анатомический изгиб альвеолярной дуги (custom trajectory).
2. Селективные вертикальные релизы: Формируются две вертикальные кортикотомии на границах дефекта, не доходящие $1.5\text{–}2.0\text{ мм}$ до апикального основания, что задает контролируемую линию изгиба по типу «зеленой веточки» (greenstick hinge) без отрыва кортикального щита.
3. Ступенчатая мобилизация: Специализированными клиновидными расширителями выполняется аккуратное латеральное смещение вестибулярной пластинки на расчетную величину ($2.5\text{–}4.0\text{ мм}$).
4. Консервация и графтинг межкортикального пространства: В сформированное пространство между интактной небной и смещенной щечной пластинками инсталлируются имплантаты с достижением апикальной первичной стабильности в базальной кости. Образовавшийся межкортикальный зазор плотно заполняется костным графтом (минерализованный аллографт или DBBM), перекрывается резорбируемой коллагеновой мембраной и ушивается без натяжения.

Методика CARS исключает грубую молотковую травму, предотвращает развитие доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ/BPPV) и сохраняет непрерывную васкуляризацию вестибулярного костного сегмента со стороны надкостницы.

4.3.3. Модульные остеотомии: методики Split-Box, Reverse и Sliding Split-Box (Dergin et al., PMID: 38296024)

Фундаментальным ограничением традиционного расщепления гребня (Ridge Split Technique, RST) является его морфологическая зависимость от податливости кости: при выраженном сужении основания гребня или чрезмерно плотной кости (D1/D2) попытка латерализации неизбежно приводит к поперечному перелому. В свою очередь, метод тонких пластин Кюри (Split Bone Block, SBB) сопряжен с высокой морбидностью донорской зоны при заборе блока из ретромолярной области.

В исследовании Dergin et al. (PMID: 38296024) представлена и валидирована концепция Split-Box — инновационная гибридная хирургическая методика, объединяющая биологические достоинства расщепления гребня и техники тонких костных пластинок, но полностью исключающая забор кости из вторичной донорской зоны.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│             КЛИНИЧЕСКИЙ АУДИТ ТЕХНИКИ SPLIT-BOX (PMID: 38296024)            │
├──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│ Дизайн исследования          │ Ретроспективное клинико-томографическое иссл.│
│ Объем выборки                │ 41 пациент (64 аугментированные зоны)        │
│ Распределение методик        │ • Split-Box: 31 зона                         │
│                              │ • Reverse Split-Box: 14 зон                  │
│                              │ • Sliding Split-Box: 19 зон                  │
│ Параметры оценки (КЛКТ)      │ Ширина гребня (CW), ширина на уровне винтов  │
│                              │ (SLW), высота гребня (ARH) до (T0) и через   │
│                              │ 5 месяцев после операции (T1)                │
│ Статистическая значимость    │ Прирост CW и SLW: p < 0.005                  │
│ Максимальный прирост ширины  │ Sliding Split-Box превзошел Split-Box        │
│                              │ и Reverse Split-Box на уровне винтов (p<0.05)│
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

Морфологические модификации методики Split-Box

:

                     МОДИФИКАЦИИ ТЕХНИКИ SPLIT-BOX (DERGIN ET AL.)
                                          │
       ┌──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┐
       ▼                                  ▼                                  ▼
1. Классический Split-Box         2. Reverse Split-Box               3. Sliding Split-Box
(Трапециевидный блок)             (Инвертированная остеотомия)       (Скользящее латеральное смещение)
- Мобилизация щечной пластинки    - Показан при узком апикальном     - Полное отсечение костной пластинки
- Фиксация микровинтами дистантно   основании гребня                 - Смещение по плоскости кортикала
- Плотный ауто-/ксенографтинг     - Базальная мобилизация шире        - Достоверно максимальный gain 
                                    крестальной                       на уровне фиксирующих винтов

1. Классический Split-Box (31 зона):
   
   • Выполняются крестальная, две вертикальные и базальная горизонтальная кортикотомии вестибулярной пластинки.
   • Костная кортикальная пластинка мобилизуется в виде тонкого коробочного щита (box-plate) и фиксируется на расчетном расстоянии от язычной/небной стенки микровинтами остеосинтеза.
   • Образовавшаяся коробчатая полость плотно заполняется аутогенной костной стружкой и ксенографтом.
2. Reverse Split-Box (14 зон):
   
   • Применяется в клинических ситуациях, когда атрофия выражена в апикальной части альвеолярного отростка (вогнутый анатомический профиль гребня).
   • Геометрия распилов инвертируется: базальная остеотомия выполняется шире крестальной, обеспечивая латерализацию апикального фрагмента и выравнивание вертикальной оси альвеолярного отростка под шахту имплантата.
3. Sliding Split-Box (19 зон):
   
   • Сегмент кортикальной пластинки полностью мобилизуется и смещается латерально со скольжением по подлежащему кортикально-губчатому ложу.
   • По данным сравнительного КЛКТ-анализа Dergin et al., модификация Sliding Split-Box продемонстрировала статистически достоверно больший чистый прирост кости на уровне фиксирующих винтов (SLW) по сравнению с классической и реверсивной техниками ($p < 0.05$).

Клинический вывод авторов: методика Split-Box обеспечивает чистый горизонтальный прирост ширины альвеолярного гребня, сопоставимый с классическими блочными пересадками, но при этом характеризуется существенно меньшим риском осложнений, чем классический Ridge Split, и значительно более низкой морбидностью пациента, чем методика Khoury Split Bone Block.

4.3.4. Оссеоденсификация против костных эспандеров при узком гребне (Rizk et al., PMID: 39699587)

Механическое расширение альвеолярного гребня винтовыми костными экспандерами (bone spreaders/expanders) основано на латеральной компрессии трабекул за счет клиновидного вкручивания конических инструментов. Однако при низкой эластичности костной ткани (особенно на нижней челюсти) экспандеры создают критические концентрации радиальных механических напряжений, провоцируя продольные стрессовые переломы кортикала.

Альтернативой механическим экспандерам выступает технология оссеоденсификации (Osseodensification, OD) с использованием специализированных многолезвийных фрез (Densah Burs), работающих в реверсивном режиме (против часовой стрелки, 800–1500 об/мин с обильной ирригацией). За счет отрицательного угла резания фреза не срезает кость, а пластически деформирует, уплотняет и смещает костные аутогенные микроопилки во внешние и апикальные отделы остеотомического канала, формируя уплотненный кортикализированный ободок.

В рандомизированном контролируемом исследовании Rizk et al. (PMID: 39699587) выполнено прямое сравнение клинической эффективности методик костного расширения при установке дентальных имплантатов в узкий альвеолярный гребень:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│              РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (PMID: 39699587)                │
├──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│ Авторы и публикация          │ Rizk O, Ashraf S, Zaki AH, AbdelMohsen KM.   │
│                              │ J Craniofac Surg, 2025                       │
│ Дизайн исследования          │ Рандомизированное контролируемое клинич. иссл.│
│ Сравниваемые протоколы       │ • Оссеоденсификация (Densah Burs, OD-режим)   │
│                              │ • Костные экспандеры (Bone spreaders)        │
│ Критерии включения           │ Узкий альвеолярный гребень (3.0–4.5 мм)      │
│ Оцениваемые исходы           │ Торк инсерции, ISQ, горизонтальный прирост,  │
│                              │ целостность кортикальных пластинок           │
│ Рекомендация авторов         │ Экспансионные методики показаны строго при   │
│                              │ невозможности выполнения более предсказуемых │
│                              │ методов горизонтальной аугментации           │
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

Биомеханические и клинические результаты исследования Rizk et al.:

1. Первичная стабильность (Insertion Torque и ISQ): Режим оссеоденсификации обеспечивает достоверно более высокие показатели торка первичной фиксации ($> 45\text{ Н}\cdot\text{см}$) за счет формирования уплотненного эндостального слоя аутогенного гидроксиапатита вокруг тела имплантата.
2. Риск кортикальных микропереломов: Традиционные костные экспандеры (bone spreaders) демонстрируют существенно более высокую частоту скрытых микротрещин и краевых переломов вестибулярной пластинки вследствие точечной клиновидной перегрузки. Оссеоденсификация распределяет гидродинамическое давление равномерно, сохраняя непрерывность кортикала.
3. Клинические ограничения: Исследователи подчеркивают важный академический вывод: экспансионные протоколы (включая как экспандеры, так и оссеоденсификацию) имеют строгие анатомические показания. При экстремальном дефиците толщины гребня ($< 3.0\text{–}3.5\text{ мм}$) и отсутствии губчатой прослойки между кортикальными пластинками экспансионные методики уступают по предсказуемости классической НКР и блочной пластике, в связи с чем должны применяться строго по селективным показаниям.

Сравнительный синтез протоколов расщепления и расширения гребня

Параметр сравнения	Традиционный Ridge Split (долота)	Персонализированный CARS (Froum et al.)	Модульный Split-Box (Dergin et al.)	Оссеоденсификация Densah (Rizk et al.)
Анатомическая зона	Верхняя челюсть, премоляры/моляры	Фронтальный отдел верхней челюсти	Нижняя и верхняя челюсть (любой отдел)	Верхняя/нижняя челюсть с трабекулярной костью
Мин. ширина гребня	ge 3.5 мм (наличие губки)	$3.0\text{–}3.5\text{ мм}$	$2.5\text{–}3.5\text{ мм}$	$\ge 3.5\text{ мм}$ (облигатна губка D3–D4)
Риск перелома пластины	Высокий (клиновидный раскол)	Низкий (пьезорелизы «зеленая веточка»)	Контролируемый (щит мобилизуется запланированно)	Низкий (при правильном реверсивном протоколе)
Фиксация сегментов	Имплантатом / расклиниванием	Имплантат + костный графт	Микровинты остеосинтеза	Не требуется (костная стенка интактна)
Потребность в графтинге	Облигатна (межкортикально)	Облигатна (зазор + вестибулярно)	Облигатна (внутрикоробочный объем)	Не требуется (внутренняя аутотранслокация)
Одномоментная имплантация	Возможна	Да (рутинный протокол)	Отсроченная (5 мес) или одномоментная	Да (немедленная инсерция)

---

Академический библиографический список к подразделу 4.3

1. Funaki et al. (2009)

• Библиографическое описание:
  Funaki K, Takahashi T, Yamauchi K. Horizontal alveolar ridge augmentation using distraction osteogenesis: comparison with a bone-splitting method in a dog model. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2009 Mar;107(3):350-358.
• PMID:19121955
• DOI:10.1016/j.tripleo.2008.10.005
• Академическая аннотация:
  Сравнительное экспериментальное исследование на модели узкого альвеолярного отростка у собак, оценивающее гистологическую и морфометрическую эффективность двух альтернативных методик латеральной аугментации: горизонтального дистракционного остеогенеза (Distraction Osteogenesis, DO) с использованием специально разработанной титановой сетчатой пластины (titanium mesh plate) и классического расщепления гребня (Bone-Splitting) без применения костных трансплантатов. В группе дистракционного остеогенеза после латентного периода проводилась дозированная латерализация костного сегмента, что привело к формированию непрерывного, высокоминерализованного костного регенерата пластинчатого строения во всем межсегментарном пространстве за счет вектора механического растяжения тканевого комплекса (принцип Илизарова). В группе классического расщепления без костной пластики результирующий объем новообразованной кости был существенно ограничен эластичностью вестибулярной кортикальной пластинки, при этом зафиксирован высокий риск авульсии, ишемии и краевой остеокластической резорбции щечного костного фрагмента. Исследование подчеркнуло необходимость надежной механической фиксации латерализованного сегмента и облигатного графтинга межкортикального пространства при расщеплении альвеолярного гребня.

2. Froum et al. (2021)

• Библиографическое описание:
  Froum SJ, Kadi RO, Wangsrimongkol B, Hengjeerajaras P, Reis N, Yu PYC, Cho SC. The Custom Alveolar Ridge-Splitting (CARS) Technique for Predictable Horizontal Ridge Augmentation in the Atrophic Anterior Maxilla: A Retrospective Case Series Study. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2021 May-Jun;41(3):397-403.
• PMID:34076636
• DOI:10.11607/prd.5411
• Академическая аннотация:
  Ретроспективное исследование серии клинических случаев, валидирующее протокол прецизионного индивидуализированного расщепления альвеолярного гребня (Custom Alveolar Ridge-Splitting, CARS) во фронтальном отделе верхней челюсти с выраженной горизонтальной атрофией. Авторы разработали пошаговую технику ультразвуковой остеотомии пьезохирургическими микропилами с толщиной пропила 0.2–0.3 мм, строго повторяющей кривизну анатомической зубной дуги. За счет формирования неполных вертикальных кортикотомий вестибулярная костная стенка мобилизуется по механизму контролируемого надлома («зеленая веточка»), сохраняя периостальное кровоснабжение со стороны полнослойного или расщепленного лоскута. Протокол включает одномоментную установку дентальных имплантатов с апикальным заклиниванием в базальной кости, плотное заполнение межкортикального пространства минерализованным костным трансплантатом и экранирование резорбируемой коллагеновой мембраной. Методика исключает молотковую травматизацию периодонта соседних зубов и внутреннего уха (профилактика ДППГ), демонстрируя высокую выживаемость имплантатов и стабильность контура десневого края в эстетически значимой зоне.

3. Dergin et al. (2024)

• Библиографическое описание:
  Dergin G, Aydin O, Kirac SB, Altay MA. Split-box technique: A novel approach combining ridge splitting and split bone block techniques for alveolar ridge augmentation. Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery. 2024 Oct;125(5):101790.
• PMID:38296024
• DOI:10.1016/j.jormas.2024.101790
• Академическая аннотация:
  Клинико-томографическое ретроспективное исследование, внедряющее концепцию модульных остеотомий Split-Box — инновационный гибридный подход, синергетически объединяющий биологические преимущества расщепления гребня и техники тонких костных пластинок Кюри (Split Bone Block), но полностью устраняющий необходимость забора кости из вторичной донорской зоны (ретромолярного пространства). Проанализированы 64 зоны реконструкции у 41 пациента, разделенные на три модификации в зависимости от геометрии дефекта: классический Split-Box (31 зона), Reverse Split-Box (14 зон — мобилизация при апикальном сужении основания) и Sliding Split-Box (19 зон — скользящая плоскостная латерализация). По данным КЛКТ-морфометрии через 5 месяцев после вмешательства зафиксирован статистически значимый прирост ширины альвеолярного гребня во всех группах ($p < 0.005$). При этом модификация Sliding Split-Box продемонстрировала достоверно превосходящий прирост ширины на уровне фиксирующих микровинтов (SLW) по сравнению с двумя другими техниками ($p < 0.05$). Авторы доказали, что методика исключает риск неконтролируемого перелома кости и сводит к минимуму хирургическую морбидность пациента.

4. Rizk et al. (2025)

• Библиографическое описание:
  Rizk O, Ashraf S, Zaki AH, AbdelMohsen KM. Are Bone Expansion Techniques Effective for Implant Placement in Narrow Alveolar Ridges? The Journal of Craniofacial Surgery. 2025 Jun 1;36(4):e441-e446.
• PMID:39699587
• DOI:10.1097/SCS.0000000000011013
• Академическая аннотация:
  Рандомизированное контролируемое клиническое исследование, направленное на прямое сравнение эффективности методик пластического расширения кости при дентальной имплантации в условиях узкого альвеолярного гребня (3.0–4.5 мм). В исследовании сравнивались протокол гидродинамической оссеоденсификации (Osseodensification, OD) с помощью специализированных реверсивных фрез Densah Burs и методика механического расширения клиновидными винтовыми костными экспандерами (bone spreaders/expanders). Оценивались показатели первичной механической стабильности имплантатов (торк инсерции, коэффициент стабильности имплантата ISQ), динамика прироста ширины альвеолярной кости и сохранность кортикальных стенок. Оссеоденсификация обеспечила достоверно более высокие значения первичной стабильности за счет аутогенного уплотнения трабекулярной кости и смещения костных микрочастиц к стенкам остеотомического канала без выпиливания субстрата. Однако авторы сформулировали строгий академический вывод: экспансионные методики применимы только при сохранении губчатого слоя между кортикальными пластинками; при выраженной атрофии ($< 3.0\text{ мм}$) и высокой плотности кости (D1–D2) методики расширения уступают классической НКР и блочным протоколам из-за риска скрытых стресс-переломов кортикала.

5. Scipioni et al. (1994)

• Библиографическое описание:
  Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G. The edentulous ridge expansion technique: a five-year study. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 1994 Oct;14(5):451-459.
• PMID:7744577
• DOI: Не присвоен (индексировано в NLM/PubMed)
• Академическая аннотация:
  Основополагающая историческая публикация, заложившая основы современной концепции расщепления альвеолярного гребня — техника расширения беззубого гребня (Edentulous Ridge Expansion, ERE). В пятилетнем клиническом исследовании на 170 установленных имплантатах авторы обосновали использование упруго-пластических свойств альвеолярной кости верхней челюсти. Протокол включает частичное расщепление слизисто-надкостничного лоскута (для сохранения питающего периоста на наружной поверхности кости), продольную кортикотомию гребня и постепенную латерализацию вестибулярной пластинки с помощью набора тонких плоских долот. Работа доказала, что сохранение периостального прикрепления к смещаемой костной пластинке обеспечивает приживление имплантатов с кумулятивным успехом 98.8% даже без сопутствующего применения остеопластических материалов.

6. Bravi et al. (2007)

• Библиографическое описание:
  Bravi F, Bruschi GB, Ferrini F. A 10-year multicenter retrospective clinical study of 1715 implants placed with the edentulous ridge expansion technique. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2007 Dec;27(6):557-565.
• PMID:18092450
• DOI: Не присвоен (индексировано в NLM/PubMed)
• Академическая аннотация:
  Крупномасштабное 10-летнее мультицентровое ретроспективное клиническое исследование, анализирующее долгосрочные результаты 1715 дентальных имплантатов, установленных в сочетании с методикой расширения беззубого гребня (ERE). В исследовании систематизированы анатомические предпосылки и клинические исходы латерального расщепления у сотен пациентов. Кумулятивная выживаемость имплантатов за десятилетний период наблюдения составила 95.7%. Авторы детально описали специфику ремоделирования кортикальных стенок и выделили ключевые факторы долгосрочного успеха: сохранение непрерывности надкостницы на мобилизуемом щечном фрагменте, предотвращение избыточного торка при инсерции и стабилизация имплантата на 3–4 мм глубже гребня в базальной кости.

7. Bassetti et al. (2016)

• Библиографическое описание:
  Bassetti MA, Bassetti RG, Bosshardt DD. The alveolar ridge splitting/expansion technique: a systematic review. Clinical Oral Implants Research. 2016 Mar;27(3):310-324.
• PMID:25666324
• DOI:10.1111/clr.12537
• Академическая аннотация:
  Систематический обзор доказательной базы по клинической эффективности, выживаемости имплантатов и частоте осложнений методик расщепления и расширения альвеолярного гребня (ARST). В мета-анализ были включены исследования с участием более 1000 пациентов. Средний показатель прироста ширины альвеолярного гребня составил от 2.0 до 4.5 мм, а совокупная выживаемость дентальных имплантатов в отдаленном периоде варьировала от 91.5% до 98.8%. В обзоре установлено, что использование костных биоматериалов и барьерных мембран для перекрытия межкортикального промежутка статистически значимо снижает величину послеоперационной краевой резорбции вестибулярной пластинки по сравнению с вмешательствами без аугментации. Доминирующим интраоперационным осложнением признан перелом вестибулярного костного фрагмента (частота от 3.5% до 11.2%), требующий немедленной фиксации винтами остеосинтеза.

---

Глава 4.4. Стабилизация барьерных мембран и узловые техники фиксации

4.4.1. Биомеханика стабильности барьерных мембран при горизонтальной аугментации

В иерархии биологических условий концепции направленной костной регенерации (PASS-принципы) механическая стабильность барьерной мембраны и подлежащего остеопластического материала занимает критическое положение.

Барьерная мембрана в зоне альвеолярного гребня подвергается постоянному динамическому воздействию:

• Сокращение волокон мимических, щечных и жевательных мышц при артикуляции и глотании;
• Гидродинамическое давление интерстициальной жидкости и послеоперационного отека;
• Непосредственное механическое трение и натяжение слизисто-надкостничного лоскута при жевании.

                      СДВИГОВЫЕ НАПРЯЖЕНИЯ В ЗОНЕ АУГМЕНТАЦИИ
                                         │
        ┌────────────────────────────────┴────────────────────────────────┐
        ▼                                                                 ▼
Микроподвижность < 50–100 мкм                                  Микроподвижность > 100–150 мкм
- Сохранение эндостальных капилляров                            - Разрыв микрососудистого русла
- Формирование фибринового остова                              - Локальная гипоксия и ацидоз
- Остеобластическая дифференцировка (Woven bone)               - Фибробластическая метаплазия
- Плотная консолидация биоматериала                             - Псевдоинкапсуляция гранул фиброзом

Если барьерная мембрана не зафиксирована жестко, микродвижения амплитудой более $100\text{–}150\text{ мкм}$ неизбежно разрушают образующуюся капиллярную сеть. В условиях нарушенной перфузии и механического сдвига недифференцированные мезенхимальные клетки реципиентного ложа коммиттируются не в остеобласты, а в фибробласты. Клиническим следствием микроподвижности является фиброзная инкапсуляция гранулята, отсутствие минерализации аугментата и потеря объема гребня после снятия лоскута на этапе повторного вмешательства.

Традиционный подход к фиксации резорбируемых мембран требует установки 4–6 титановых пинов (tacks) или микровинтов: 2–3 с вестибулярной стороны и 2–3 с язычной/небной стороны. Однако множественное введение пинов сопряжено со следующими сложностями:

1. Анатомические риски: Травма корней соседних зубов, повреждение сосудисто-нервных пучков (подбородочный нерв, язычный нерв, резцовый нерв) и перфорация слизистой оболочки дна полости рта;
2. Морбидность и длительность операции: Затрудненная визуализация и ограниченный угол атаки пинодержателя на язычной поверхности нижней челюсти или крутом своде неба;
3. Необходимость ре-энтри: Потребность в дополнительной скелетизации кости для обнаружения и удаления глубоко вросших пинов на втором хирургическом этапе.

Для оптимизации хирургического протокола были разработаны малоинвазивные методики монофиксации и анатомической анкерной фиксации.

4.4.2. Упрощенная фиксация резорбируемых мембран одиночным пином: протокол Beitlitum et al. (PMID: 29316182)

В классической технике сосиски (Sausage Technique, Urban et al.) для достижения феномена туго натянутого «барабана» используется множественная бикортикальная фиксация пинами. Протокол, описанный Beitlitum et al. (PMID: 29316182), предлагает модификацию, основанную на минималистичной монофиксации одиночным титановым пином в сочетании с пространственной ретенцией мембраны за счет анатомических складок лоскута.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│             ПРОТОКОЛ МОНОФИКСАЦИИ МЕМБРАНЫ (PMID: 29316182)                 │
├──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│ Авторы                       │ Beitlitum I. et al.                          │
│ Цель протокола               │ Упрощение стабилизации нативных коллагеновых │
│                              │ мембран при горизонтальной аугментации       │
│ Количество фиксирующих элементов│ 1 единственный вестибулярный пин            │
│ Палатинальная/язычная опора  │ Подпериостальный карман (friction entrapment)│
│ Механический эффект          │ Принцип натяжения «паруса» (Sail Tension)    │
│ Риск повреждения анатомии    │ Снижен на 70–80% за счет исключения язычных  │
│                              │ и межзубных пинов                            │
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

Хирургическая концепция «Паруса» (Sail Tension Technique)

Вместо перекрестной блокировки мембраны с обеих сторон гребня фиксация распределяется между анатомической компрессией и единственной механической точкой опоры:

1. Создание подпериостального ретенционного кармана: С язычной (или небной) стороны надкостница отслаивается на глубину не менее $5\text{–}7\text{ мм}$ от альвеолярного гребня без вертикальных разрезов. Формируется плотный туннельный карман.
2. Палатинальная/язычная инсерция края мембраны: Оральный край нативной коллагеновой мембраны глубоко заправляется в подготовленный карман. За счет упругости периоста и фрикционного контакта край мембраны самоблокируется (friction entrapment) без применения пинов.
3. Графтинг: В сформированное ложе дефекта укладывается костный заменитель (аутогенная стружка + DBBM), смоченный кровью или PRF, и послойно уплотняется.
4. Векторное натяжение и вестибулярная монофиксация: Мембрана перекидывается через аугментат в вестибулярном направлении. Хирург создает сильное тракционное натяжение мембраны апикально, полностью устраняя складки и сжимая гранулят. В геометрическом центре апикального края мембраны на вестибулярной кортикальной пластинке устанавливается один-единственный титановый пин.
5. Эффект купола: Натянутая мембрана удерживает форму за счет жесткого трехточечного натяжения: глубокий язычный карман — апикальный вестибулярный пин — боковые границы, прижатые перекрывающим слизисто-надкостничным лоскутом.

СХЕМА МОНОФИКСАЦИИ МЕМБРАНЫ (BEITLITUM ET AL.)

           ЯЗЫЧНАЯ / НЕБНАЯ                                ВЕСТИБУЛЯРНАЯ
               СТОРОНА                                        СТОРОНА
                  │                                              │
                  ▼                                              ▼
            ┌───────────┐                                  ┌───────────┐
            │ Слизистая │                                  │ Слизистая │
            │ Надкостн. │                                  │  лоскут   │
            └───┬───────┘                                  └───┬───────┘
                │ Глубокий карман                              │
                │ (5-7 мм)                                     │
                ▼                                              │
          ═══╡═══════════                                      │
          ║  │ Ретенция │                                      │
          ║  │ без пина │                                      │
          ║  └──────────┘                                      │
          ║      ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░                           │
          ║      ░   КОСТНЫЙ ГРАФТ ░                           │
          ║      ░  (DBBM + АУТО)  ░                           │
          ║      ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░                           │
          ║               ▲                                    │
          ╚═══════════════╧════════════════════════════════════╝
                          Коллагеновая мембрана
                                   │
                                   ▼
                     ОДИНОЧНЫЙ ТИТАНОВЫЙ ПИН ──► [ X ]
                     (апикально по центру, кортикал)

Клинические преимущества протокола:

• Сокращение операционного времени: Исключение язычной фиксации пинами сокращает этап позиционирования мембраны на 10–15 минут.
• Исключение повреждения язычного нерва: Отсутствие манипуляций пинодержателем в глубоких отделах язычного пространства нижней челюсти ликвидирует риск ятрогенной компрессии или травмы n. lingualis.
• Минимальная травма ре-энтри: На этапе установки имплантатов требуется удалить только один вестибулярный пин, локализация которого легко определяется пальпаторно.

4.4.3. Шовная анкерная фиксация к передней носовой ости (Nasal Spine Suture): протокол Bane et al. (PMID: 38487961)

Реконструкция горизонтального объема альвеолярного гребня во фронтальном отделе верхней челюсти (область резцов) сопряжена со специфическими анатомическими препятствиями:

• Тонкая вестибулярная кортикальная пластинка, толщина которой часто не превышает $0.5\text{ мм}$, что приводит к раскалыванию кости при попытке забить титановый пин;
• Резко выраженная вогнутость подносовой ямки (fossa incisiva);
• Близость носовой полости и резцового канала (canalis incisivus).

В инновационном клиническом исследовании Bane et al. (PMID: 38487961) представлен метод шовной анкерной фиксации мембраны к передней носовой ости (The Nasal Spine Suture) при направленной костной регенерации во фронтальном отделе верхней челюсти.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│              ПРОТОКОЛ NASAL SPINE SUTURE (PMID: 38487961)                   │
├──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│ Авторы и публикация          │ Bane WE, Blyleven GM, Lincicum AR,           │
│                              │ Stancoven BW, Inouye KA, Johnson TM.         │
│                              │ Clin Adv Periodontics, 2024                  │
│ Анатомический ориентир       │ Передняя носовая ость (Spina Nasalis Anterior)│
│ Фиксирующий элемент          │ Нерассасывающийся / рассасывающийся шов      │
│ Механический принцип         │ Анатомическая костная анкеровка              │
│ Преимущество                 │ Устранение риска скола тонкого кортикала     │
│                              │ при забивании металлических пинов            │
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

Анатомическое обоснование и хирургическая техника Bane et al.

Передняя носовая ость (spina nasalis anterior, ANS) представляет собой плотный, монолитный кортикальный костный выступ, сформированный соединением верхнечелюстных костей по средней линии у нижнего края грушевидного отверстия. В условиях выраженной резорбции альвеолярного отростка ANS остается стабильной анатомической структурой с высокой минеральной плотностью.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРОТОКОЛА NASAL SPINE SUTURE

[1. Скелетизация ANS] ──► [2. Просверливание отверстия] ──► [3. Проведение шва] ──► [4. Блокировка мембраны]
  Мобилизация лоскута       Микробор 0.8–1.0 мм             Протягивание мононити       Перекидывание через
  до нижнего края           трансоссально через             через костный канал         графт и связывание
  грушевидной апертуры      основание ости (ANS)            и апикальный край           над мембраной

Пошаговый протокол:

1. Скелетизация носовой ости: Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут мобилизуется в апикальном направлении до визуализации основания грушевидного отверстия (apertura piriformis) и передней носовой ости. Слизистая оболочка дна носовой полости деликатно отслаивается тупым распатором во избежание перфорации.
2. Формирование костного туннеля (перфорация ANS): Тонким шаровидным или фиссурным твердосплавным бором ($0.8\text{–}1.0\text{ мм}$) на малых оборотах с обильным стерильным охлаждением формируется горизонтальное сквозное отверстие через основание передней носовой ости.
3. Проведение анкерного шва: Через сформированный канал проводится шовная нить (предпочтительно политетрафторэтилен PTFE 4-0 или нерезорбируемый монофиламент). Шов служит неподвижным костным якорем.
4. Фиксация мембраны: Нить проводится через апикальную порцию барьерной мембраны (коллагеновой или d-PTFE). При затягивании узла проксимальный край мембраны жестко прижимается к базальной кости у основания носовой ости.
5. Графтинг и закрытие: Выполняется внесение костного гранулята под стабильно зафиксированный апикальный край мембраны. Мембрана натягивается коронально, заправляется под небный край лоскута или фиксируется палатинально.

ТОПОГРАФИЯ АНКЕРНОЙ ФИКСАЦИИ К SPINA NASALIS ANTERIOR

                      Грушевидное отверстие
                           (Дно носа)
                               │
                               ▼
                         ╭───────────╮
                         │           │
                     ────┴───┐   ┌───┴────
                             │ ▲ │
                             │ │ │  ◄── Передняя носовая ость (ANS)
                             └─┼─┘
                               │
               ┌───────────────┴───────────────┐
               │ Сквозной костный канал 1.0 мм │
               │   (Анкерный шов PTFE 4-0)    │
               └───────────────┬───────────────┘
                               │
                               ▼
         ═════════════════════════════════════════════  ◄── Барьерная мембрана
                     ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░
                     ░  КОСТНЫЙ ГРАФТ  ░
                     ░   (АУГМЕНТАТ)   ░
                     ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░
         ─────────────────────────────────────────────  ◄── Резорбированный гребень

Преимущества методики Bane et al.:

• Исключение костных трещин: Отсутствует ударное воздействие молотка или расклинивающее давление пинов в хрупком и истонченном кортикале фронтальной стенки.
• Абсолютная стабильность апикального края: Фиксация к монолитной костной структуре предотвращает смещение мембраны в апикальном направлении в область носовых ходов.
• Экономическая и биологическая целесообразность: Отсутствует необходимость применения дорогостоящих титановых винтов и пинов; при использовании резорбируемой нити исключается этап удаления крепежа.

4.4.4. Сравнительный анализ методик стабилизации барьерных мембран

Параметр сравнения	Классическая полипиновая фиксация	Монофиксация одиночным пином (Beitlitum et al.)	Шовная анкеровка к носовой ости (Bane et al.)	Фиксация микровинтами (Tenting/GBR)
Количество элементов	4–6 металлических пинов	1 титановый пин	1 костный шов (без металла)	2–4 титановых микровинта
Целевая анатомическая зона	Универсально (боковые и фронтальные отделы)	Премоляры и моляры нижней/верхней челюсти	Фронтальный отдел верхней челюсти	Зоны тяжелых пространственных дефектов
Риск повреждения нервов/корней	Высокий (особенно с язычной стороны)	Крайне низкий (только вестибулярный кортикал)	Нулевой (фиксация выше верхушек корней к ANS)	Средний / высокий
Устойчивость к сдвигу	Высокая	Высокая (за счет язычного натяжения)	Абсолютная апикальная стабильность	Абсолютная (жесткий остеосинтез)
Травматичность на этапе Re-entry	Высокая (поиск и удаление всех пинов)	Минимальная (удаление одного элемента)	Нулевая (шов резорбируется или удаляется)	Высокая (выкручивание винтов отверткой)
Сложность выполнения	Высокая (язычный доступ)	Низкая	Средняя (требует бережной скелетизации ANS)	Высокая

---

Академический библиографический список к подразделу 4.4

Глава 4.4. Стабилизация барьерных мембран и узловые техники фиксации

1. Beitlitum et al. (2018)

• Библиографическое описание:
  Beitlitum I, Sebaoun A, Nemcovsky CE, Slutzkey S. Lateral bone augmentation in narrow posterior mandibles, description of a novel approach, and analysis of results. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2018 Apr;20(2):96-101.
• PMID:29316182
• DOI:10.1111/cid.12571
• Академическая аннотация:
  Клиническое исследование, описывающее и валидирующее упрощенный протокол стабилизации резорбируемых коллагеновых мембран при горизонтальной аугментации узкого альвеолярного гребня в дистальных отделах нижней челюсти. Вместо травматичной билатеральной фиксации несколькими пинами авторы применили методику натяжения по типу «паруса»: язычный край мембраны самоблокируется и удерживается за счет глубокой инсерции в поднадкостничный карман (friction entrapment), после чего графт уплотняется, а мембрана натягивается в щечном направлении и жестко фиксируется одним-единственным вестибулярным титановым пином. В выборке пациентов средний чистый прирост кости составил $3.3\text{ мм}$ на уровне платформы имплантата и $4.29\text{ мм}$ на уровне $3\text{ мм}$ апикальнее гребня ($p < 0.05$). Осложнений, связанных с расхождением швов или смещением биоматериала, зафиксировано не было; во всех участках был достигнут достаточный костный объем для последующей успешной инсталляции дентальных имплантатов. Протокол позволяет исключить риск травматизации язычного нерва при установке язычных пинов и существенно сокращает время операции.

2. Bane et al. (2024)

• Библиографическое описание:
  Bane WE, Blyleven GM, Lincicum AR, Stancoven BW, Inouye KA, Johnson TM. The nasal spine suture: A novel approach for membrane stabilization. Clinical Advances in Periodontics. 2024 Dec;14(4):300-309.
• PMID:38487961
• DOI:10.1002/cap.10279
• Академическая аннотация:
  Клинико-хирургическая публикация, впервые обосновавшая и внедрившая технику фиксации барьерных мембран с использованием передней носовой ости (spina nasalis anterior, ANS) в качестве костного анкера при направленной костной регенерации во фронтальном отделе верхней челюсти. В условиях выраженной резорбции альвеолярного отростка тонкий вестибулярный кортикал резцовой зоны подвержен раскалыванию и микротрещинам при забивании металлических пинов. Авторы предложили формировать микробором сквозной остеотомический канал диаметром $0.8\text{–}1.0\text{ мм}$ через плотное основание носовой ости, проводя через него шовный материал (PTFE или монофиламент), который надежно прижимает и блокирует проксимальный край мембраны. Доказана высокая стабильность аугментата, исключение миграции гранул в апикальном направлении к носовым ходам и устранение риска повреждения корней зубов металлическими элементами фиксации.

3. Urban et al. (2013)

• Библиографическое описание:
  Urban IA, Nagursky H, Lozada JL, Nagy K. Horizontal ridge augmentation with a resorbable membrane and particulated autogenous bone with or without deproteinized bovine bone mineral: a prospective case series in 22 patients. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2013 Mar-Apr;28(2):421-428.
• PMID:23527343
• DOI:10.11607/jomi.2707
• Академическая аннотация:
  Этапное проспективное исследование серии из 22 клинических случаев, систематизировавшее биомеханические правила стабилизации нативных резорбируемых коллагеновых мембран (протокол «сосисочной техники» / Sausage Technique). В исследовании показано, что коллагеновая мембрана, лишенная собственного жесткого каркаса, способна эффективно удерживать форму и противостоять компрессии лоскута только при условии ее тугой механической иммобилизации к кости с двух сторон дефекта мини-пинами (titanium tacks). При плотном послойном уплотнении смеси аутогенной кости и DBBM (соотношение 1:1) и натяжении мембраны до состояния «барабана» средний горизонтальный прирост гребня составил $5.68\text{ мм}$ без признаков коллапса объема или фиброзной инкапсуляции гранул.

4. Mir-Mari et al. (2017)

• Библиографическое описание:
  Mir-Mari J, Wui H, Jung RE, Hämmerle CHF, Benic GI. Influence of membrane stabilization on bone regeneration in horizontal alveolar ridge defects: An animal experiment. Clinical Oral Implants Research. 2017 Oct;28(10):1297-1305.
• PMID:27859663
• DOI:10.1111/clr.13000
• Академическая аннотация:
  Контролируемое экспериментальное гистоморфометрическое исследование, посвященное непосредственной оценке влияния механической фиксации коллагеновых мембран на качество и объем костной регенерации при горизонтальных дефектах альвеолярного гребня. Авторы сравнивали исходы аугментации с фиксацией барьера титановыми пинами и без фиксации (свободная укладка под лоскут). Гистологический анализ продемонстрировал, что группа с жесткой стабилизацией мембраны пинами показала статистически достоверно более высокий процент минерализованной зрелой костной ткани и значительно меньшую долю остаточных несросшихся частиц ксенографта. В группе без фиксации наблюдались латеральное смещение гранул под давлением лоскута, выраженная усадка регенерата и врастание соединительнотканных прослоек в поверхностные слои аугментата.

5. Steigmann et al. (2012)

• Библиографическое описание:
  Steigmann M, Salama M, Wang HL. Periosteal pocket flap for horizontal bone augmentation: a case series. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2012 Jun;32(3):311-320.
• PMID:22577649
• DOI: Не присвоен (индексировано в NLM/PubMed)
• Академическая аннотация:
  Клиническая серия случаев, анализирующая биомеханику мягкотканной компрессии и технику формирования глубокого поднадкостничного кармана (Periosteal Pocket Flap, PPF) для стабилизации костных материалов и мембран. Авторы продемонстрировали, что сохранение непрерывности надкостницы на апикальной границе препарирования в сочетании с созданием интактного субпериостального конверта обеспечивает естественную механическую блокировку барьера без избыточного применения металлоконструкций. Протокол подчеркивает важность снятия мышечного напряжения с поверхностных слоев лоскута для предотвращения дислокации костного графта.

6. Schwarz et al. (2008)

• Библиографическое описание:
  Schwarz F, Rothamel D, Herten M, Ferrari D, Sager M, Becker J. Lateral ridge augmentation using retrievable and non-retrievable guide pins based on resorbable membranes: an experimental study. Journal of Clinical Periodontology. 2008 Jan;35(1):80-88.
• PMID:18034853
• DOI:10.1111/j.1600-051X.2007.01163.x
• Академическая аннотация:
  Сравнительное экспериментальное исследование биодеградируемых (полимолочная кислота, PLA) и металлических титановых пинов для фиксации резорбируемых коллагеновых мембран. В работе показано, что прочность первичной иммобилизации мембраны биорезорбируемыми пинами сопоставима с титановыми аналогами в первые 4–8 недель заживления. Однако рассасывающиеся полимерные пины могут индуцировать локальную умеренную макрофагальную реакцию в процессе гидролиза полимера. Авторы подтвердили, что критическим фактором остеогенеза является не химический состав пина, а способность удерживать барьер неподвижным относительно кортикальной кости в ранней фазе ангиогенеза.

---

Глава 4.5. Малоинвазивные и туннельные протоколы латеральной аугментации

4.5.1. Биологические преимущества беслоскутных и туннельных доступов

Традиционные методы направленной костной регенерации (GBR) и блочной пластики предусматривают отслаивание обширных полнослойных слизисто-надкостничных лоскутов с формированием вертикальных послабляющих разрезов. Несмотря на обеспечение широкого операционного обзора, скелетизация альвеолярного отростка сопровождается выраженными биологическими издержками:

1. Ишемизация и травма сосудистого русла: Вертикальные разрезы неизбежно пересекают аксиально и продольно ориентированные артериолы надкостницы и подслизистого слоя. Пересечение микроциркуляторных аркад ведет к локальной гипоксии краев раны, повышая риск краевого некроза и дегисценции швов.
2. Остеокластическая резорбция кортикального слоя: Отслаивание надкостницы от подлежащей кости лишает поверхностные слои кортикала камбиального питания. В первые 2–3 недели после обнажения кости запускается фаза транзиторной поверхностной остеокластической резорбции с потерей $0.5\text{–}1.0\text{ мм}$ нативной костной ткани.
3. Рубцовая деформация мягкотканного комплекса: Глубокая периостотомия в области мукогингивального соединения (MGJ) для мобилизации лоскута приводит к корональному смещению границы прикрепленной десны, потере преддверия полости рта и образованию неэластичных соединительнотканных рубцов, что существенно ухудшает эстетический результат и затрудняет гигиену.

                  СРАВНЕНИЕ СОСУДИСТОГО СТАТУСА ПРИ ДОСТУПАХ
                                       │
     ┌─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┐
     ▼                                                                   ▼
Классический полнослойный доступ                                Субпериостальный туннель
- Пересечение сосудистых аркад вертикальными разрезами          - Сохранение продольной сосудистой сети
- Ишемия краев лоскута и риск дегисценции                       - Нулевой риск расхождения швов над дефектом
- Остеокластический лизис обнаженного кортикала                 - Сохранение камбиального остеогенного слоя
- Корональное смещение мукогингивального соединения             - Сохранение архитектуры прикрепленной десны

Внедрение концепции миниинвазивной субпериостальной туннельной техники (Subperiosteal Tunnel Technique) решает эту триаду проблем. Протокол исключает рассечение надкостницы над зоной аугментации: слизисто-надкостничный покров отслаивается в виде закрытого эластичного кармана, выступающего в роли биологической барьерной мембраны с сохранным микроциркуляторным руслом.

4.5.2. Субпериостальный туннельный доступ без забора аутокости: протокол Hasson (PMID: 17241798)

В пионерской клинической работе Hasson (2007) представлен и валидирован протокол закрытой горизонтальной аугментации альвеолярного гребня через субпериостальный туннельный доступ с применением гранулированного аллогенного или ксеногенного костного матрикса без забора аутогенной костной ткани и без мобилизации обширных лоскутов.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│          КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ТУННЕЛЬНОЙ АУГМЕНТАЦИИ (PMID: 17241798)       │
├──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤
│ Автор и публикация           │ Hasson O. J Oral Maxillofac Surg, 2007       │
│ Концепция вмешательства      │ Augmentation of deficient alveolar ridges by │
│                              │ subperiosteal tunneling                      │
│ Донорская зона               │ Отсутствует (аутокость не забирается)        │
│ Хирургический доступ         │ Одиночный вертикальный микроразрез           │
│ Формирование ложа            │ Субпериостальная туннельная диссекция        │
│ Способ введения материала    │ Субпериостальная шприцевая инъекция/пакинг   │
│ Применение мембран           │ Не требуется (периост служит барьером)       │
│ Клинический результат        │ Стабильный прирост ширины гребня, минималь-  │
│                              │ ная болезненность, отсутствие дегисценций    │
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

Хирургический алгоритм и биомеханика протокола Hasson

Методика базируется на использовании эластических и барьерных свойств интактной надкостницы:

1. Локализация микродоступа: Вне зоны костного дефекта (дистальнее или мезиальнее аугментируемого сегмента на $3\text{–}5\text{ мм}$) выполняется одиночный вертикальный разрез слизистой оболочки и надкостницы длиной $5\text{–}8\text{ мм}$ в пределах подвижной или кератинизированной десны. Гребень в зоне атрофии остается интактным.
2. Субпериостальная туннельная диссекция: Через вертикальный разрез специализированными тонкими туннельными элеваторами и микрораспаторами выполняется щадящее субпериостальное отслоение надкостницы от кости вдоль всей зоны дефекта.
   • Диссекция проводится с вестибулярной стороны строго под надкостницей.
   • Важнейший анатомический критерий: апикальная граница отслойки должна распространяться на $4\text{–}6\text{ мм}$ глубже основания костного дефекта для формирования резервного кармана без натяжения.
   • Межзубные сосочки и маргинальная десна соседних зубов не отслаиваются, что предотвращает послеоперационную ретракцию мягких тканей.
3. Декортикация через туннель: Через узкий туннельный доступ длинным изогнутым микробором или эндодонтическим зондом выполняются множественные точечные перфорации кортикальной пластинки реципиентного ложа для стимуляции кровотечения и мобилизации остеогенных клеток.
4. Инжекционное введение остеопластического материала: Костный материал (гранулы аллографта, ксенографта DBBM или гидрогелевые композиты) помещается в калиброванный шприц-дозатор с узкой изогнутой канюлей.
   • Канюля вводится до дистального слепого края туннеля.
   • Материал медленно инъецируется с постепенным выведением шприца, заполняя сформированное поднадкостничное пространство.
   • Пальпаторным давлением через интактную слизистую хирург моделирует пространственный контур аугментата, формируя желаемую геометрию гребня.
5. Герметизация доступа: Вертикальный микроразрез ушивается 2–3 узловыми швами монофиламентной нитью (6-0). Линия шва находится на удалении от зоны основного графта, что полностью исключает риск обнажения материала при микрорасхождении краев раны.

СХЕМА СУБПЕРИОСТАЛЬНОГО ТУННЕЛЬНОГО ДОСТУПА (HASSON)

           Интактная десна / сосочки           Зона аугментации
               (не отслаиваются)              (интактный периост)
                      │                               │
                      ▼                               ▼
       ┌───────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
       │   ЗУБ    │      ЗУБ           │ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ │ ◄── Натянутый
       └──────────┴────────────────────┤ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ │     периост
                                       │   ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░     │
         ВЕРТИКАЛЬНЫЙ                  │   ░ КОСТНЫЙ ГРАФТ    ░     │ ◄── Гранулы,
         МИКРОРАЗРЕЗ (5 мм)            │   ░ (ВВЕДЕН ШПРИЦЕМ) ░     │     введенные
              │                        │   ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░     │     через канюлю
              ▼                        └─────────────────────────────┘
            [ | ] ════════════════════════════════════════════► Вектор туннеля
         (Вход для                     Субпериостальная диссекция
         инструментов)                   элеватором Hasson

Биологическая роль интактной надкостницы как естественного барьера

В протоколе Hasson исключается применение синтетических или коллагеновых мембран. Барьерную функцию берет на себя собственная надкостница:

• Камбиальный слой периоста: Непосредственно обращен к гранулам костного заменителя, поставляя периваскулярные мезенхимальные стволовые клетки и остеобласты.
• Фиброзный наружный слой periods: Предотвращает врастание эпителиальных клеток и фибробластов слизистой оболочки полости рта в зону графта.
• Тургорное давление лоскута: Упругость натянутого поднадкостничного купола обеспечивает естественную компактизацию и механическую фиксацию частиц гранулята без применения фиксирующих пинов и винтов.

4.5.3. Сравнительный анализ классической GBR и субпериостальной туннельной методики

Параметр сравнения	Классическая GBR (по Wang & Urban)	Субпериостальный туннель (Hasson)
Характер доступа	Паракрестальный + 2 вертикальных разреза	Одиночный вертикальный разрез $5\text{–}8\text{ мм}$
Отслоение лоскута	Тотальная скелетизация костного гребня	Слепая субпериостальная диссекция кармана
Барьерная мембрана	Коллагеновая / PTFE / титановая сетка	Не требуется (собственная надкостница)
Фиксация пинами/винтами	Облигатна (2–6 пинов)	Не требуется (гидравлический туннельный захват)
Риск дегисценции раны	До $8\text{–}15\%$ (линия швов над графтом)	$< 1\%$ (швы удалены от зоны графта)
Положение границы MGJ	Смещение коронально, рубцовые тяжи	Не меняется (сохранение естественной архитектоники)
Степень инвазивности	Высокая (выраженный отек, гематомы)	Минимальная (легкий дискомфорт)
Контроль распределения	Прямой визуальный контроль	Пальпаторный / тактильный контроль
Показания по объему	Дефекты любой сложности (включая вертикальные)	Горизонтальный дефицит легкой/средней степени

4.5.4. Показания и анатомические ограничения туннельных методик

Несмотря на очевидные преимущества в отношении микроциркуляции и комфорта пациента, субпериостальная туннельная аугментация имеет строгие клинические показания:

Показания:

1. Изолированная умеренная горизонтальная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти ($2.5\text{–}4.0\text{ мм}$ остаточной ширины);
2. Высокие эстетические требования во фронтальном отделе при тонком биотипе десны, где любой рубец компрометирует результат;
3. Необходимость утолщения вестибулярного костного контура вокруг ранее установленных имплантатов;
4. Пациенты с относительными соматическими противопоказаниями к обширным травматичным операциям.

Противопоказания и анатомические риски:

1. Вертикальные костные дефекты: Натяжение периоста не позволяет создать достаточный вертикальный объем без жесткого металлического каркаса (Ti-mesh или винты).
2. Экстремально тонкий биотип и перфорация периоста: При грубой работе элеватором существует риск разрыва тонкой надкостницы. В случае перфорации материал мигрирует в подслизистый слой с образованием фиброзной гранулемы.
3. Близость подбородочного отверстия (foramen mentale): В дистальном отделе нижней челюсти слепая туннелизация в проекции премоляров сопряжена с риском тракционного или прямого повреждения сосудисто-нервного пучка n. mentalis, что требует предварительной визуализации отверстия или отказа от слепого туннеля в данной зоне.

---

Академический библиографический список к подразделу 4.5

Глава 4.5. Малоинвазивные и туннельные протоколы латеральной аугментации

1. Hasson (2007)

• Библиографическое описание:
  Hasson O. Augmentation of deficient alveolar ridges by subperiosteal tunneling: a new technique. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2007 Feb;65(2):230-238.
• PMID:17241798
• DOI:10.1016/j.joms.2006.07.014
• Академическая аннотация:
  Пионерская клиническая работа, впервые детально описавшая и внедрившая технику закрытой латеральной аугментации альвеолярного гребня методом субпериостального туннелирования (Subperiosteal Tunneling Technique). Протокол исключает отслаивание классических трапециевидных лоскутов и выполнение крестальных разрезов над зоной атрофии: доступ формируется через одиночный вертикальный разрез слизистой и надкостницы длиной 5–8 мм вне зоны дефекта. Через данный микродоступ специальными туннельными элеваторами формируется поднадкостничный карман, куда с помощью калиброванных шприцев инъецируется аллогенный или ксеногенный костный матрикс без забора аутогенной кости. Надкостница выступает в роли естественной барьерной мембраны, сохраняющей интактное микроциркуляторное русло и камбиальный остеогенный слой. Автор продемонстрировал высокую клиническую предсказуемость методики, стабильный горизонтальный прирост гребня, минимальный послеоперационный отек и полное отсутствие дегисценций раны.

2. Kent et al. (1983)

• Библиографическое описание:
  Kent JN, Quinn JH, Zide MF, Guerra LR, Boyne PJ. Alveolar ridge augmentation using nonresorbable hydroxylapatite with or without autogenous cancellous bone. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1983 Oct;41(10):629-642.
• PMID:6312019
• DOI:10.1016/0278-2391(83)90417-3
• Академическая аннотация:
  Фундаментальное историческое многоцентровое исследование, заложившее основы субпериостального введения гранулированных костнопластических материалов через ограниченные туннельные доступы. Авторы проанализировали реконструкцию атрофированных альвеолярных гребней у сотен пациентов с использованием гранулированного гидроксиапатита в чистом виде или в комбинации с аутогенным губчатым костным мозгом. В исследовании описаны биомеханические свойства надкостничного кармана, гидродинамика удержания гранул тургорным давлением неповрежденных мягких тканей и доказана способность интактного надкостничного свода предотвращать фиброзное прорастание и миграцию гранулята без применения внешних синтетических мембран.

3. Zabalegui et al. (1999)

• Библиографическое описание:
  Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M. Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: a clinical report. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 1999 Jun;19(3):199-206.
• PMID:10632174
• DOI: Не присвоен (индексировано в NLM/PubMed)
• Академическая аннотация:
  Классическая публикация, разработавшая биологическую и анатомическую концепцию туннельного расщепленного доступа без вертикальных разрезов и без рассечения межзубных десневых сосочков. Хотя работа изначально посвящена пластике множественных рецессий десны субэпителиальным соединительнотканным трансплантатом, сформулированные в ней микрохирургические принципы (сохранение непрерывности краевой сосудистой сети, исключение рубцовых деформаций, поддержание коллатерального кровотока надкостницы) стали теоретическим базисом для современных субпериостальных туннельных техник аугментации костной ткани.

4. Allen (2004)

• Библиографическое описание:
  Allen EP. Subpapillary continuous sling soft tissue graft for multiple gingival recessions: technique and case report. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2004 Apr;24(2):145-151.
• PMID:15119885
• DOI: Не присвоен (индексировано в NLM/PubMed)
• Академическая аннотация:
  Клиническая работа, систематизировавшая технику атравматичной субпапиллярной туннелизации мягких тканей. Автор детально описал микрохирургические инструменты и биомеханику препарирования тканей под десневыми сосочками без их отсечения от подлежащей кости. Показано, что сохранение целостности маргинального пародонта исключает некроз сосочков и постоперационную ретракцию тканей, что критически важно при проведении субпериостальных манипуляций и туннельной костной пластики во фронтальном отделе челюстей.

5. Stimmelmayr et al. (2012)

• Библиографическое описание:
  Stimmelmayr M, Allen EP, Gernet W, Edelhoff D, Güth JF, Schlee M. Tunnel technique for horizontal ridge augmentation with autogenous block grafts: a case report. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2012 Oct;32(5):e166-170.
• PMID:22946115
• DOI: Не присвоен (индексировано в NLM/PubMed)
• Академическая аннотация:
  Клинико-хирургическое исследование, расширившее показания к туннельным протоколам за счет интеграции тонких костных блоков. Авторы продемонстрировали возможность проведения горизонтальной костной аугментации через экстраоральный или субпериостальный туннельный коридор с проведением монолитного тонкого кортикального аутотрансплантата под натянутый нерассеченный надкостничный покров. Подтверждено, что сохранение непрерывности надкостницы над перемещенным трансплантатом существенно ускоряет капиллярную перфузию кости и снижает частоту дегисценций мягких тканей до 0% по сравнению с открытыми доступами.

---

Глава 4.6. Междисциплинарный алгоритм выбора хирургической тактики при горизонтальном дефиците

4.6.1. Диагностическая классификация и КЛКТ-морфометрия горизонтальной атрофии

Планирование реконструкции альвеолярного гребня в условиях горизонтального дефицита опирается на принцип ортопедически управляемой имплантации (prosthetically driven implant placement / crown-down approach). Пространственное положение будущего имплантата определяется не объемом остаточной кости, а финальной окклюзионной концепцией, положением режущего края/фиссурно-бугоркового контакта и биологической шириной периимплантатных тканей.

Критерии долгосрочной биологической стабильности

Для предотвращения периимплантита, краевой резорбции и ретракции мягких тканей в отдаленном периоде (5–10+ лет) должны соблюдаться жесткие пространственные нормативы:

• Минимальная толщина вестибулярной костной стенки: не менее $1.5\text{–}2.0\text{ мм}$ зрелой васкуляризированной кости над телом и шейкой имплантата;
• Минимальная толщина оральной (небной/язычной) стенки: не менее $1.0\text{ мм}$;
• Ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны (KMW): не менее $2.0\text{ мм}$ с толщиной слизистого биотипа $\ge 2.0\text{ мм}$.

                 ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ПРОСТРАНСТВЕННЫЙ БАЛАНС
                                  │
     ┌────────────────────────────┼────────────────────────────┐
     ▼                            ▼                            ▼
Вестибулярная кость         Тело имплантата             Оральная кость
   ≥ 1.5–2.0 мм             (3.5 / 4.0 / 4.5 мм)            ≥ 1.0 мм

КЛКТ-морфометрическая классификация дефектов

На основе предоперационной конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) с использованием цифрового диагностического воскового моделирования (wax-up) и виртуального позиционирования имплантата дефекты альвеолярного гребня подразделяются на четыре клинико-анатомических класса:

КЛКТ-МОРФОМЕТРИЯ ОСТАТОЧНОЙ ШИРИНЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ГРЕБНЯ (CW)

Класс I (Широкий):         ████████████████████ ≥ 6.0 мм   ──► Стандартная имплантация
Класс II (Пограничный):    █████████████ 4.0–5.5 мм        ──► Одномоментная GBR / Split / OD
Класс III (Критический):   ████████ 2.5–3.5 мм             ──► Двухэтапная GBR / Split-Box / Блоки
Класс IV (Экстремальный):  ████ < 2.5 мм                   ──► Блочная пластика (Khoury/Cores) / 2 этапа

1. Класс I (Достаточная ширина, $CW \ge 6.0\text{ мм}$):
   • Морфология: Позволяет установить стандартный имплантат диаметром $3.5\text{–}4.5\text{ мм}$ с сохранением более $1.5\text{ мм}$ кости с вестибулярной стороны.
   • Тактика: Традиционный хирургический протокол без костной пластики (возможна контурная аугментация мягких тканей).
2. Класс II (Пограничный дефицит, $CW = 4.0\text{–}5.5\text{ мм}$):
   • Морфология: Инсталляция имплантата возможна, однако сопровождается обнажением резьбы с вестибулярной стороны (дехисценция $1\text{–}3\text{ мм}$) либо истончением щечной стенки до величины менее $1.0\text{ мм}$.
   • Тактика:Одномоментная имплантация с сопутствующей локальной костной пластикой:
     • Одноэтапная GBR с коллагеновой мембраной и ксенографтом;
     • Концепция перевернутого костного блока из зоны препарирования (AlRowis et al., PMID: 39160727);
     • Оссеоденсификация реверсивными фрезами (Rizk et al., PMID: 39699587).
3. Класс III (Критический дефицит, $CW = 2.5\text{–}3.5\text{ мм}$):
   • Морфология: Первичная фиксация имплантата в ортопедически правильной позиции невозможна или сопровождается потерей более 50% костного контакта по окружности.
   • Тактика: Выбор между одномоментным расщеплением и двухэтапной реконструкцией:
     • При наличии эластичной кости (верхняя челюсть, D3) и губчатого слоя: контролируемое расщепление (CARS, Froum et al., PMID: 34076636) с одномоментной установкой имплантатов;
     • Модульная остеотомия Split-Box (Dergin et al., PMID: 38296024);
     • Двухэтапная классическая GBR (Hämmerle et al., PMID: 17956571) с созреванием 6–9 месяцев;
     • Васкуляризированный слизисто-надкостничный костный лоскут (Xu et al., PMID: 39923076).
4. Класс IV (Экстремальная лезвиевидная атрофия, $CW < 2.5\text{ мм}$):
   • Морфология: Полное отсутствие трабекулярной губчатой прослойки («ножевидный» гребень), слияние вестибулярной и язычной кортикальных пластинок.
   • Тактика:Исключительно двухэтапный протокол:
     • Аутогенные костные блоки (концепция Кюри) или трепанационные пресс-фит цилиндры (Streckbein et al., PMID: 24503390);
     • Каркасная GBR с титановыми сетками (Ti-mesh) или армированными d-PTFE мембранами.

4.6.2. Древовидный алгоритм принятия решений при латеральной аугментации

Выбор между расщеплением, направленной регенерацией, блочной пересадкой и туннельным доступом определяется матрицей анатомических переменных: локализация (в/ч vs н/ч), толщина гребня, биотип слизистой и плотность кости:

                          АНАТОМИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ ШИРИНЫ ГРЕБНЯ
                                           │
                    ┌──────────────────────┴──────────────────────┐
                    ▼                                             ▼
          Верхняя челюсть (D3–D4)                       Нижняя челюсть (D1–D2)
                    │                                             │
         ┌──────────┴──────────┐                       ┌──────────┴──────────┐
         ▼                     ▼                       ▼                     ▼
   CW = 3.0–4.5 мм        CW < 3.0 мм            CW = 3.5–5.0 мм        CW < 3.0 мм
         │                     │                       │                     │
   ┌─────┴─────┐         ┌─────┴─────┐           ┌─────┴─────┐         ┌─────┴─────┐
   ▼           ▼         ▼           ▼           ▼           ▼         ▼           ▼
Губка есть?  Кортикал  Высота есть? Апикальное  Губка есть?  Только     Пресс-фит   Khoury блок
   │         слился       │         сужение        │        кортикал   цилиндры    или Ti-mesh
   ▼           │          ▼            │           ▼           │     (Streckbein)  (2 этапа)
CARS Froum     │       GBR DBBM   Reverse          OD        GBR с         │
или Оссео-     │       (Hämmerle) Split-Box     (Rizk)      монопином      │
денсификация   │          │       (Dergin)         │       (Beitlitum)     │
(1 этап)       │          │            │           │           │           │
   │           │          │            │           │           │           │
   └───────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

Детальная стратификация клинических сценариев:

Сценарий А: Фронтальный отдел верхней челюсти ($CW = 3.0\text{–}4.0\text{ мм}$, высокие эстетические требования)

• Ограничение: Высокий риск обнажения титана и ретракции мягких тканей. Запрет на грубые остеотомии долотом из-за риска перелома тонкого вестибулярного края.
• Выбор метода:
  • Персонализированное пьезорасщепление CARS (Froum et al., PMID: 34076636) с одномоментной имплантацией, костной пластикой зазора минерализованным алло-/ксенографтом и коллагеновой мембраной;
  • Либо малоинвазивная субпериостальная туннельная аугментация (Hasson, PMID: 17241798) при отсроченной имплантации для максимального сохранения архитектоники межзубных сосочков;
  • Фиксация проксимального края мембраны шовным якорем к передней носовой ости (Bane et al., PMID: 38487961) во избежание раскалывания тонкого кортикала пинами.

Сценарий B: Дистальный отдел нижней челюсти ($CW = 3.5\text{–}5.0\text{ мм}$, тип кости D2)

• Ограничение: Плотные кортикальные пластинки, низкая пластичность, риск повреждения нижнего альвеолярного и язычного нервов.
• Выбор метода:
  • Классическая GBR (Sausage Technique / Beitlitum et al., PMID: 29316182): комбинация аутогенной стружки и DBBM (1:1), глубокий язычный карман и монофиксация коллагеновой мембраны одним вестибулярным пином;
  • При наличии промежуточного губчатого слоя — контролируемая оссеоденсификация (Rizk et al., PMID: 39699587) в реверсивном режиме под обильным охлаждением с немедленной инсталляцией имплантата.

Сценарий C: Дистальный отдел нижней челюсти с экстремальной резорбцией ($CW < 3.0\text{ мм}$, ножевидный гребень)

• Ограничение: Расщепление гребня абсолютно противопоказано (риск полного поперечного перелома кортикала).
• Выбор метода:
  • Пресс-фит цилиндры из ретромолярной зоны (Streckbein et al., PMID: 24503390): миниинвазивный забор трепанами из ramus mandibulae и механическая посадка в подготовленные каналы без винтов;
  • Либо методика Split-Box / Sliding Split-Box (Dergin et al., PMID: 38296024) с отведением костной пластинки на винтах и заполнением коробчатого дефекта;
  • Срок созревания регенерата — 5–6 месяцев до этапа имплантации.

Сценарий D: Локальный щечный дефект при адекватной высоте гребня

• Оптимальное решение:Перевернутый костный блок (AlRowis et al., PMID: 39160727) — забор костного цилиндра трепаном непосредственно из ложа будущего имплантата, немедленная инверсия блока кортикальной стороной наружу, установка имплантата и фиксация блока к щечной поверхности под мембрану. Нулевая дополнительная морбидность.

4.6.3. Матрица сравнительного выбора технологий горизонтальной аугментации

Клинический параметр	GBR + Ксенографт (Carvalho / Hämmerle)	Пресс-фит цилиндры (Streckbein)	CARS / Ridge Split (Froum)	Модульный Split-Box (Dergin)	Туннельный доступ (Hasson)
Биологический механизм	Остеокондукция (DBBM) + мембранный барьер	Остеогенез + остеоиндукция аутокости	Внутрикостная репарация щели	Аутогенная кортикальная камера	Субпериостальная остеокондукция
Потенциал горизонтального gain	$4.0\text{–}6.0\text{ мм}$	$3.5\text{–}5.0\text{ мм}$	$2.5\text{–}4.0\text{ мм}$	$4.0\text{–}5.5\text{ мм}$	$2.0\text{–}3.5\text{ мм}$
Морбидность пациента	Низкая / средняя	Низкая (трепан)	Низкая (пьезо)	Средняя	Минимальная
Риск дегисценции раны	Средний ($7.85\%$)	Низкий	Низкий	Низкий	$< 1\%$
Необходимость винтов/пинов	Облигатна (пины)	Не требуется	Не требуется / минивинты	Облигатна (микровинти)	Не требуется
Этапность лечения	1 или 2 этапа (6–9 мес)	2 этапа (4–5 мес)	1 этап (одномоментно)	2 этапа (5 мес)	2 этапа (4–6 мес)

4.6.4. Профилактика и протоколы купирования осложнений

Осложнения горизонтальной аугментации подразделяются на интраоперационные механические аварии и послеоперационные инфекционно-биологические нарушения:

                      КАТАЛОГ ОСЛОЖНЕНИЙ И АЛГОРИТМЫ КУПИРОВАНИЯ
                                          │
       ┌──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┐
       ▼                                                                     ▼
Интраоперационные осложнения                                  Послеоперационные осложнения
- Перелом кортикальной пластинки (Avulsion)                   - Дегисценция и обнажение мембраны
- Перфорация слизисто-надкостничного лоскута                  - Инфекционное нагноение аугментата
- Повреждение нижнеальвеолярного / резцового нерва            - Фиброзная инкапсуляция гранулята

1. Перелом и авульсия вестибулярной пластинки при расщеплении

• Причина: Превышение предела упругости кости, отсутствие апикальных послабляющих кортикотомий, использование молотковых долот в кости плотности D1/D2.
• Купирование: Немедленный перевод операции из протокола расщепления в протокол блочной остеопластики или методику Split-Box. Свободный костный фрагмент нельзя оставлять подвижным: он позиционируется дистантнее и жестко фиксируется к основанию минимум одним микровинтом остеосинтеза ($1.0\text{–}1.2\text{ мм}$). Образовавшийся дефект заполняется костным графтом и перекрывается коллагеновой мембраной.

2. Дегисценция лоскута и ранняя экспозиция мембраны

• Причина: Недостаточная мобилизация лоскута (отсутствие адекватной периостотомии), избыточное натяжение швов, ишемия краев раны из-за сдавления микрососудов.
• Дифференцированный протокол ведения:
  • При обнажении нативной коллагеновой мембраны (Bio-Gide): Хирургическое иссечение краев или повторное ушивание противопоказано. Назначается консервативная терапия: аппликации гелей с хлоргексидином 0.2% или гиалуроновой кислотой 0.2%, антисептические ротовые ванночки. За счет высокой биосовместимости нативный коллаген постепенно лизируется с образованием островка грануляционной ткани и вторичной спонтанной эпителизацией в течение 2–3 недель без потери всего объема графта.
  • При обнажении титановой сетки (Ti-mesh) или d-PTFE мембраны: Если обнажение сопровождается экссудацией, подвижностью конструкции или нарастанием гиперемии, показано немедленное удаление барьера. Частицы поверхностного контаминированного гранулята удаляются кюретой, глубокие стабильные слои промываются антисептиками, а мягкие ткани адаптируются вторичными швами.

3. Инфекционная контаминация и секвестрация аугментата

• Клиническая картина: Появление пульсирующей боли, флюктуации, свищевого хода с гнойным отделяемым на 2–4 неделе после операции, миграция свободных гранул через шов.
• Протокол купирования: Ревизия раны под местной анестезией, удаление подвижных контаминированных гранул и некротизированных костных фрагментов, тщательный механический и ультразвуковой кюретаж ложа, обильное промывание 0.05% раствором хлоргексидина биглюконата, системная антибиотикотерапия широкого спектра (амоксициллин/клавуланат $875/125\text{ мг}$ 2 раза/сут + метронидазол $500\text{ мг}$ 3 раза/сут в течение 7 дней). Повторная костная реконструкция откладывается минимум на 3–4 месяца.

4. Потеря кератинизированной десны и облитерация преддверия

• Причина: Корональное смещение слизисто-надкостничного лоскута при классической GBR для достижения первичного закрытия.
• Купирование: Облигатный второй этап мягкотканной пластики через 4–6 месяцев (в момент раскрытия имплантатов или формирования десневой манжеты). Проводятся вестибулопластика по Казаньяну/Эдлану-Мейхару с одномоментной пересадкой свободного десневого трансплантата (FGG) с твердого неба или субэпителиального соединительнотканного трансплантата (SCTG) для создания устойчивой полосы кератинизированной десны шириной не менее $2.0\text{–}3.0\text{ мм}$.

---

Академический библиографический список к подразделу 4.6

Глава 4.6. Междисциплинарный алгоритм выбора хирургической тактики при горизонтальном дефиците

1. de Azambuja Carvalho et al. (2019)

• Библиографическое описание:
  de Azambuja Carvalho PH, Dos Santos Trento G, Moura LB, Cunha G, Gabrielli MAC, Pereira-Filho VA. Horizontal ridge augmentation using xenogenous bone graft-systematic review. Oral and Maxillofacial Surgery. 2019 Sep;23(3):271-279.
• PMID:31089897
• DOI:10.1007/s10006-019-00777-y
• Академическая аннотация:
  Систематический обзор и мета-анализ доказательной базы применения ксеногенных костных матриксов при изолированной горизонтальной реконструкции альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей. В качественный и количественный синтез вошли 29 клинических исследований (610 пациентов, 853 костных трансплантата, 1325 инсталлированных дентальных имплантатов). Средний показатель горизонтального прироста костной ткани (horizontal bone gain) составил $4.44\text{ мм}$, что обеспечивает достаточный объем ложа для ортопедически управляемой установки имплантатов. Совокупная частота хирургических осложнений составила $7.85\%$, при этом ключевым нежелательным явлением признана экспозиция мембраны или титановой сетки вследствие локальной ишемии или натяжения краев слизисто-надкостничного лоскута. В контексте алгоритма выбора методика признана приоритетной для зон протяженного дефицита при невозможности забора аутогенных блоков.

2. Hämmerle et al. (2008)

• Библиографическое описание:
  Hämmerle CH, Jung RE, Yaman D, Lang NP. Ridge augmentation by applying bioresorbable membranes and deproteinized bovine bone mineral: a report of twelve consecutive cases. Clinical Oral Implants Research. 2008 Jan;19(1):19-25.
• PMID:17956571
• DOI:10.1111/j.1600-0501.2007.01407.x
• Академическая аннотация:
  Проспективное исследование серии из 12 последовательных клинических случаев, подтвердившее клиническую состоятельность двухэтапной горизонтальной аугментации с использованием депротеинизированного бычьего костного минерала (DBBM, Bio-Oss) и нативной свиной резорбируемой коллагеновой мембраны (Bio-Gide), фиксированной полимолочными пинами. Период заживления до этапа повторного вмешательства (re-entry) составил 9–10 месяцев. Во всех 12 случаях достигнуто первичное заживление без дегисценций лоскута. Средняя ширина альвеолярного гребня статистически значимо увеличилась с $3.2\text{ мм}$ до $6.9\text{ мм}$ (чистый средний прирост — $3.7\text{ мм}$, $p < 0.05$). В алгоритме принятия решений протокол обосновывает выбор депротеинизированного ксенографта под коллагеновой мембраной как малотравматичную альтернативу блочной остеопластике при дефектах II и III классов.

3. Streckbein et al. (2014)

• Библиографическое описание:
  Streckbein P, Kähling C, Wilbrand JF, Malik CY, Schaaf H, Preissner S, Howaldt HP. Horizontal alveolar ridge augmentation using autologous bone cores: a retrospective study with 41 patients. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. 2014 Jul;42(5):387-392.
• PMID:24503390
• DOI:10.1016/j.jcms.2013.11.009
• Академическая аннотация:
  Ретроспективное клиническое исследование 41 пациента (51 зона аугментации, 71 дентальный имплантат), оценивающее протокол миниинвазивной латеральной аугментации аутогенными костными цилиндрами (bone cores). Забор костных столбиков диаметром 3.5–5.0 мм производился полыми трепанами из ретромолярной области нижней челюсти с последующей фиксацией в реципиентном ложе по биомеханическому принципу расклинивания (press-fit) без винтов остеосинтеза и без барьерных мембран. Консолидация трансплантатов зафиксирована в 98.0% случаев, кумулятивная выживаемость имплантатов — 98.6%. В алгоритмической структуре методика позиционируется как приоритетный выбор для выраженной сегментарной атрофии в дистальных отделах нижней челюсти при интактной ретромолярной донорской зоне.

4. AlRowis et al. (2024)

• Библиографическое описание:
  AlRowis R, AlQabbani A, AlHelal A, AlKindi M. Inverted Bone Block Technique for Horizontal Ridge Augmentation: A Surgical Innovation. Case Reports in Dentistry. 2024 Aug 14;2024:3916072.
• PMID:39160727
• DOI:10.1155/2024/3916072
• Академическая аннотация:
  Клинико-хирургическое описание инновационной методики «перевернутого костного блока» (Inverted Bone Block Technique). Протокол ориентирован на ликвидацию локального щечного костного дефицита непосредственно во время установки дентального имплантата. Забор кортикально-губчатого костного столбика осуществляется трепаном малого диаметра непосредственно из шахты препарируемого остеотомического ложа, после чего блок переворачивается плотным кортикалом латерально и фиксируется к вестибулярной поверхности имплантата под защиту мембраны и PRF. В междисциплинарном алгоритме методика отнесена к категории решений с нулевой донорской морбидностью для пограничных дефектов II класса при сохранной базальной высоте кости.

5. Xu et al. (2025)

• Библиографическое описание:
  Xu Y, Zhang W, Wang C, Liu J. Single-stage mucosa-periosteal bone flap for horizontal alveolar ridge augmentation: A prospective clinical cohort study. BMC Oral Health. 2025 Feb 8;25(1):202.
• PMID:39923076
• DOI:10.1186/s12903-025-05539-9
• Академическая аннотация:
  Проспективное клиническое когортное исследование эффективности одноэтапной горизонтальной аугментации васкуляризированным слизисто-надкостничным костным лоскутом (mucosa-periosteal bone flap). За счет сохранения интактного прикрепления надкостницы к перемещаемой вестибулярной кортикальной пластинке исключается фаза полного аваскулярного некроза и феномен «ползущего замещения» (creeping substitution), присущий свободным блокам. В клиническом алгоритме протокол рекомендуется для ликвидации критического горизонтального дефицита (III класс) на верхней и нижней челюстях при необходимости одномоментной установки имплантатов и минимизации поверхностной резорбции вестибулярного щита.

6. Funaki et al. (2009)

• Библиографическое описание:
  Funaki K, Takahashi T, Yamauchi K. Horizontal alveolar ridge augmentation using distraction osteogenesis: comparison with a bone-splitting method in a dog model. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology. 2009 Mar;107(3):350-358.
• PMID:19121955
• DOI:10.1016/j.tripleo.2008.10.005
• Академическая аннотация:
  Сравнительное экспериментальное исследование биомеханики горизонтального дистракционного остеогенеза (Distraction Osteogenesis, DO) и классического расщепления гребня (Bone-Splitting) без использования костного графта. Доказано, что дистракция обеспечивает формирование зрелой высокоминерализованной пластинчатой кости под действием вектора механического напряжения без остеопластических материалов, тогда как при классическом расщеплении без графтинга прирост кости лимитирован пределом упругости костной ткани и сопряжен с риском резорбции вестибулярной стенки. В алгоритме служит обоснованием обязательного заполнения межкортикального пространства биоматериалами при любых модификациях расщепления.

7. Froum et al. (2021)

• Библиографическое описание:
  Froum SJ, Kadi RO, Wangsrimongkol B, Hengjeerajaras P, Reis N, Yu PYC, Cho SC. The Custom Alveolar Ridge-Splitting (CARS) Technique for Predictable Horizontal Ridge Augmentation in the Atrophic Anterior Maxilla: A Retrospective Case Series Study. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2021 May-Jun;41(3):397-403.
• PMID:34076636
• DOI:10.11607/prd.5411
• Академическая аннотация:
  Ретроспективное исследование серии клинических случаев, обосновывающее протокол персонализированного расщепления гребня (Custom Alveolar Ridge-Splitting, CARS) во фронтальном отделе верхней челюсти. Методика базируется на пьезохирургической остеотомии микропилами с толщиной пропила 0.2–0.3 мм строго по кривизне зубного ряда, выполнении неполных вертикальных кортикотомий для создания контролируемого изгиба «зеленой веточки» и одномоментной установке имплантатов с плотной костной пластикой межкортикального зазора. В структуре диагностического древа CARS выступает методом выбора во фронтальном отделе верхней челюсти при ширине гребня 3.0–4.0 мм и высоких требованиях к положению десневого края.

8. Dergin et al. (2024)

• Библиографическое описание:
  Dergin G, Aydin O, Kirac SB, Altay MA. Split-box technique: A novel approach combining ridge splitting and split bone block techniques for alveolar ridge augmentation. Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery. 2024 Oct;125(5):101790.
• PMID:38296024
• DOI:10.1016/j.jormas.2024.101790
• Академическая аннотация:
  Клинико-томографический анализ методики Split-Box и ее модификаций (Classic Split-Box, Reverse Split-Box и Sliding Split-Box) на 64 аугментированных участках (41 пациент). Метод объединяет преимущества расщепления гребня и тонких пластин Кюри без забора аутокости из ретромолярной зоны: кортикальная пластинка мобилизуется на месте и фиксируется микровинтами остеосинтеза, создавая коробчатую полость под графт. Модификация Sliding Split-Box показала максимальный прирост ширины кости на уровне фиксирующих винтов ($p < 0.05$). В алгоритме методика показана при плотной кортикальной кости (D1–D2) и апикальном сужении основания гребня, где классический расщеп несет риск перелома.

9. Rizk et al. (2025)

• Библиографическое описание:
  Rizk O, Ashraf S, Zaki AH, AbdelMohsen KM. Are Bone Expansion Techniques Effective for Implant Placement in Narrow Alveolar Ridges? The Journal of Craniofacial Surgery. 2025 Jun 1;36(4):e441-e446.
• PMID:39699587
• DOI:10.1097/SCS.0000000000011013
• Академическая аннотация:
  Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее гидродинамическую оссеоденсификацию (Osseodensification, Densah Burs) в реверсивном режиме и механические винтовые экспандеры кости (bone spreaders) при ширине гребня 3.0–4.5 мм. Оссеоденсификация обеспечила достоверно более высокие значения первичной стабильности имплантатов за счет аутогенного компактирования кости к периферии канала. Авторы подчеркивают строгое ограничение для алгоритма: экспансионные методы эффективны только при наличии губчатого вещества между кортикальными пластинками; при ножевидном гребне ($< 3.0\text{ мм}$) и высокой плотности они уступают НКР и блокам из-за риска скрытых стресс-переломов.

10. Beitlitum et al. (2018)

• Библиографическое описание:
  Beitlitum I, Sebaoun A, Nemcovsky CE, Slutzkey S. Lateral bone augmentation in narrow posterior mandibles, description of a novel approach, and analysis of results. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2018 Apr;20(2):96-101.
• PMID:29316182
• DOI:10.1111/cid.12571
• Академическая аннотация:
  Клиническое исследование упрощенной монофиксации резорбируемых коллагеновых мембран при латеральной аугментации узкого гребня в дистальных отделах нижней челюсти. Техника «паруса» базируется на глубокой язычной инсерции края мембраны в поднадкостничный карман (friction entrapment) и фиксации противоположного края одним вестибулярным титановым пином после плотной укладки гранулята. Достигнут статистически значимый прирост кости ($3.3\text{ мм}$ на уровне платформы имплантата) при отсутствии расхождения швов. В междисциплинарном алгоритме методика рекомендована для рутинной НКР на нижней челюсти с целью исключения ятрогенной травмы язычного нерва.

11. Bane et al. (2024)

• Библиографическое описание:
  Bane WE, Blyleven GM, Lincicum AR, Stancoven BW, Inouye KA, Johnson TM. The nasal spine suture: A novel approach for membrane stabilization. Clinical Advances in Periodontics. 2024 Dec;14(4):300-309.
• PMID:38487961
• DOI:10.1002/cap.10279
• Академическая аннотация:
  Клиническая валидация анатомической шовной фиксации мембран к передней носовой ости (spina nasalis anterior, ANS) при НКР во фронтальном отделе верхней челюсти. В условиях истонченной вестибулярной пластинки забивание пинов сопряжено с раскалыванием кости. Авторы предложили трансоссальное проведение шовной нити через сквозной микроканал в основании ANS для блокировки апикального края мембраны. В алгоритме методика занимает ключевое место для фронтального отдела верхней челюсти при выраженной вогнутости подносовой ямки и тонком кортикальном слое.

12. Hasson (2007)

• Библиографическое описание:
  Hasson O. Augmentation of deficient alveolar ridges by subperiosteal tunneling: a new technique. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2007 Feb;65(2):230-238.
• PMID:17241798
• DOI:10.1016/j.joms.2006.07.014
• Академическая аннотация:
  Основополагающая статья по технике закрытой горизонтальной аугментации через субпериостальный туннельный доступ без забора аутогенной кости. Через одиночный вертикальный разрез вне зоны дефекта туннельными элеваторами формируется поднадкостничный карман, куда шприцем-дозатором вводится гранулированный костный матрикс. Нерассеченная надкостница с интактным кровотоком выступает в роли естественного остеогенного барьера. В структуре междисциплинарного алгоритма протокол позиционируется как метод выбора для пациентов с высокими эстетическими рисками во фронтальной зоне, тонким биотипом десны и умеренной горизонтальной атрофией ($CW = 3.0\text{–}4.0\text{ мм}$), исключающий рубцевание и ретракцию межзубных сосочков.